ROSSELOT VALENZUELA VERÓNICA / ISAPRE NUEVA MASVIDA S.A

Hechos

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada y se tiene, además, presente: Primero: Que, en autos se impugna por el actor la negativa de la Isapre recurrida a otorgar cobertura a la prestación que fuera prescrita para el tratamiento de su patología, decisión que estima legal y arbitraria y vulnera las garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 de la Constitución Política de la República. Al respecto, consta en los antecedentes que la Isapre rechazó la solicitud de cobertura, ya que los medicamentos e insumos corresponden a una prestación no arancelada, según lo establecido en los artículos 189 letras e) y h), 190 N° 8 del D.F.L N°1, de 2005 y en las condiciones generales de su contrato de salud. Segundo: Que, para efectos de resolver la controversia, cabe tener presente la normativa aplicable en la especie. En primer lugar, el artículo 189 letra e) del Decreto con Fuerza de Ley N°1 del Ministerio de Salud, dispone que “Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 184 deberán suscribir un contrato de plazo indefinido, con la Institución de Salud Previsional que elijan. En este contrato, las partes convendrán libremente el plan de salud, el cual podrá considerar bonificación de prestación a prestación o por paquetes de prestaciones, debiendo detallar las prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los referidos contratos deberán comprender, como mínimo, lo siguiente: e) Precio del plan y la unidad en que se pactará, señalándose que el precio expresado en dicha unidad solo podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales. Asimismo, deberá indicarse el arancel o catálogo valorizado de prestaciones con sus respectivos topes que se considerará para determinar el financiamiento de los beneficios, la unidad en que estará expresado y la forma y oportunidad en que se reajustará. Dicho arancel de referencia contemplará, a lo menos, las prestaciones contenidas en el arancel del Fondo Nacional de Salud a que se refiere el artículo 159 de esta Ley, o el que lo reemplace en la modalidad de libre elección (…)”. Luego, la instrucción se ve reforzada en el artículo 190 del mismo cuerpo normativo, que dispone como regla general, que “No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31 de la Ley N° 19.966, que establece el Régimen General de Garantías en Salud. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas. Lo señalado en el inciso anterior no será aplicable a los planes complementarios cuya bonificación esté definida en copago fijo o a través de mecanismos de pago al prestador por paquetes de prestaciones, tales como pago asociado al diagnóstico o grupos relacionados por el diagnóstico. En ningún caso, las coberturas que otorguen las Instituciones de Salud Previsional podrán ser inferiores a aquellas que otorgue el Fondo Nacional de Salud por la misma prestación contenida en los mencionados mecanismos de pago”. Luego, en relación con las prestaciones y medicamentos ambulatorios, se indica en el numeral 8° del artículo en comento que “Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel a que se refiere la letra e) del artículo 189. Sin consentimiento de la Institución de Salud Previsional no procederá la homologación de prestaciones, salvo que la Superintendencia lo ordene en casos excepcionales y siempre que se trate de prestaciones en que exista evidencia científica de su efectividad. En tales casos, el costo de la prestación para la Institución no podrá ser superior al que habría correspondido por la prestación a la cual se homologa”. Finalmente, en relación con lo establecido en la norma citada, es preciso considerar que el artículo 117 del mismo cuerpo normativo consagra la posibilidad de recurrir ante la superintendencia para la resolución de controversias entre los contratantes y sus instituciones de salud previsional, al disponer que “La Superintendencia, a través del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, quien actuará en calidad de árbitro arbitrador, resolverá las controversias que surjan entre las instituciones de salud previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios, siempre que queden dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la Superintendencia, y sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la instancia a la que se refiere el artículo 120 o a la justicia ordinaria”.  Tercero: Que, de los hechos y pretensiones relatados en la acción, no resulta discutido que lo que se pretende por la parte recurrente es la cobertura de una prestación sobre la cual no existe discusión que no se encuentra arancelada, motivo principal por el que la Isapre deniega la procedencia del financiamiento pretendido. Cuarto: Que, en esta línea de razonamiento, si bien es cierto las prestaciones médicas reclamadas no se encuentran dentro de aquellas que aparecen en el arancel de Fonasa, aquello no es óbice de manera absoluta para no otorgar la cobertura que se reclama, pues el numeral 8 del artículo 190 del D.F.L. N°1, de 2005 del Ministerio de Salud, contempla la homologación de prestaciones, como una situación que permite abarcar aquellas. Sin embargo, dicha homologación debe ser realizada por la vía idónea para ello y ante la autoridad competente, debidamente establecida por la normativa. Así las cosas, aun cuando consta la prescripción médica del tratamiento que requiere el actor y las consecuencias para su salud en caso de no recibir las prestaciones, no se aprecia que la negativa de la Isapre a otorgar cobertura se funde en una decisión que se aparte de la ley, pues aquellas no se encuentran codificadas. Quinto: Que, en consecuencia, no se advierte ilegalidad o arbitrariedad en el actuar de la Isapre recurrida, pues no procede otorgar la cobertura en la forma solicitada en el libelo cautelar, puesto que resulta necesario que previamente exista una evaluación sobre su procedencia por parte de la Superintendencia de Salud, ello de conformidad a lo previsto en el artículo 190 N°8 del citado D.F.L. Nº 1 del Ministerio de Salud ya citado en los

Fundamentos

motivos precedentes.

Fallo

Por estas consideraciones y de conformidad con lo que dispone el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la sentencia apelada y, en su lugar, se rechaza la acción deducida. Acordada con el voto en contra de la Ministra suplente Sra. Eliana Quezada M. y del Abogado Integrante Sr. Carlos Urquieta S. , quienes fueron del parecer de confirmar la sentencia en alzada y acoger la acción deducida, teniendo para ello presente: 1° Que, en la operatoria de homologación, la recomendación médica y técnica debe resultar prioritaria, teniendo presente, asimismo, que para la institución previsional el costo económico y financiero no resultará imprevisto, toda vez que el monto solicitado homologar alcanza sólo a aquellos que el arancel establece por la prestación a la cual se homologa. Razonar de otra forma importaría aceptar la omisión de la Administración, la cual por medio de su pasividad excluiría determinados medios aptos para mantener o recuperar la salud, con mayor razón si éstos ya son empleados con un fin terapéutico. 2° Que en esta línea de razonamiento, el factor de la indicación médica como el sustrato profesional objetivo y adecuado en el tratamiento de una enfermedad, implica que los procedimientos y tratamientos prescritos para tratar la patología que afecta al paciente, constituyen el medio apto e idóneo para solucionarlo, motivo por el cual, aun cuando los mismos no se encuentren especificados en el listado de prestaciones de Fonasa, es preciso señalar que los mismos no constituyen un modo experimental que carezca de un sustento técnico, sino por el contrario se encuentran respaldados en los avances científicos, que en razón de su velocidad de desarrollo, no alcanzan a ser recogidos oportunamente por la Administración, circunstancia que no debería constituir óbice para realizar la homologación que corresponda. 3° Que, conforme los artículos 190 inciso 1°, 59 y 89 letra e) del Decreto con Fuerza de Ley N°1, el valor de las prestaciones será el que fije el arancel aprobado por los Ministerios de Salud y de Hacienda a proposición del Fondo Nacional de Salud (FONASA). 4° Que, si bien es cierto las prestaciones médicas reclamadas no se encuentran dentro de aquellas que aparecen en el arancel de Fonasa, aquello no es óbice de manera absoluta para no otorgar la cobertura que se reclama, pues el numeral 8 del artículo 190 del D.F.L. N°1, de 2005 del Ministerio de Salud, contempla la homologación de prestaciones, como una situación que permite abarcar aquellas. 5° Que conforme lo razonado, la negativa de la Isapre para otorgar la cobertura solicitada se configura como un actuar ilegal y arbitrario, que vulnera la garantía contenida en el artículo 19 N°1 de la Constitución Política de la República. Regístrese y devuélvase. Rol N°48842-2025. Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Omar Astudillo C., Sr. Gonzalo Ruz L., las Minist

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Santiago, cuatro de febrero de dos mil veintiséis. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada y se tiene, además, presente: Primero: Que, en autos se impugna por el actor la negativa de la Isapre recurrida a otorgar cobertura a la prestación que fuera prescrita para el tratamiento de su patología, decisión que estima legal y arbitraria y vulnera las garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 de la Constitución Política de la República. Al respecto, consta en los antecedentes que la Isapre rechazó la solicitud de cobertura, ya que los medicamentos e insumos corresponden a una pr