JUAN CARLOS ARANCIBIA MORALES/ISAPRE NUEVA MASVIDA S. A

Hechos

Vistos: Se reproduce el fallo en alzada, y se tiene, además, presente: Primero: Que compareció don Juan Carlos Arancibia Morales, ejerciendo acción de cautela de derechos constitucionales e impugnando el acto que califica de ilegal y arbitrario, consistente en negar cobertura CAEC para realización de trasplante hepático en el prestador Hospital Clínico Red UC-Christus, con su médico tratante, fuera de la Red Cerrada CAEC de la Isapre recurrida. Lo expuesto, vulnerando la garantía fundamental amparada en el N°1 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Segundo: Que informó la recurrida al tenor del recurso, solicitando su rechazo. Argumentó que, la decisión se adoptó de acuerdo con la normativa, ya que la cobertura adicional CAEC opera únicamente en red cerrada de atención, en el prestador asignado por la Isapre cuando se requiere la cobertura. De igual modo, informó la Superintendencia de Salud dando cuenta de la existencia de una reclamación administrativa pendiente, y los centros asistenciales que atendieron al actor, la Clínica Dávila y el Hospital Clínico UC-Christus, informando sobre las prestaciones médicas brindadas. Tercero: Que la sentencia en alzada acogió la acción constitucional deducida, fundada en que la derivación realizada por la Isapre a la Clínica Dávila resultó ser arbitraria, ya que el paciente recurrente se encontraba en una situación de tal gravedad que fue necesario realizar el trasplante, lo que refleja lo insuficientes que resultaron las atenciones brindadas por el prestador de la red, que obligaron al recurrente a continuar las atenciones con el prestador externo, las que finalmente fueron adecuadas para mejorar el estado de salud. Cuarto: Que el recurso de Protección de Garantías Constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye, jurídicamente, una acción, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que prive, amenace o perturbe ese atributo. Como se desprende de lo señalado precedentemente, es requisito indispensable de la acción de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal, esto es, contrario a la ley, o arbitrario, producto del mero capricho de quien incurre en él, y que provoque algunas de las situaciones o efectos que se han indicado, afectando a una o más de las garantías -preexistentes- protegidas, consideración que resulta básica para el examen y la decisión de cualquier recurso como el que se ha interpuesto. Quinto: Que, se ha señalado respecto de la Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas, que “la finalidad que se desprende de la lectura de la Circular Nº 7, de 01 de julio de 2005, no ha sido otra que la de aumentar la cobertura que se otorga al afiliado y sus beneficiarios, siendo deber de la institución recurrida poner a disposición de sus abonados un sistema conformado por una Red Cerrada de Atención y modalidad de atención médica cerrada, cuya finalidad precisamente es la de prestar atención de salud a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades catastróficas cubiertas por el beneficio adicional”. Asimismo, el artículo 3° de la Ley N°20.850 dispone que “Para contar con el sistema de protección financiera establecido en la letra e) del artículo 2º, las prestaciones deben ser otorgadas en la Red de Prestadores que correspondan en conformidad a esta ley”. Sexto: Que, de este modo, la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas debe ser entendida como una estipulación contractual que obliga a la Isapre a cubrir el copago remanente, respecto de prestaciones médicas otorgadas al asegurado, cuando dicho saldo supere al deducible, equivalente a 30 veces la cotización pactada, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Séptimo: Que para cumplir con la obligación referida en el motivo que antecede, la Isapre cuenta con la facultad discrecional de designar al prestador una vez requerida la cobertura por parte del afiliado y, así, reducir y controlar sus costos. En este orden de ideas consta en autos que la recurrida le comunicó al actor que se le asignó como prestador principal a la Clínica Dávila, quien debía otorgar todas las atenciones médicas necesarias. Octavo: Que, así las cosas, cabe concluir que la designación realizada por la Isapre, de un prestador de su Red Cerrada, no es ilegal, pues actuó de conformidad con la normativa y en cumplimiento de los trámites que el actor requirió al momento de solicitar la activación de la cobertura adicional. Esta decisión se relaciona, además, con lo establecido en la Circular IF/N°7 anexo N°6 de la Superintendencia de Salud, que regula las prestaciones excluidas de la CAEC, señalando entre ellas, las “Cirugías programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras no se incorpore a la Red Caec”. Noveno: Que, sin embargo, para resolver, es necesario analizar las circunstancias particulares del caso que fue puesto en conocimiento de esta Corte. Consta de los antecedentes que, una vez designado el prestador de la Red CAEC de la Isapre, el actor concurrió al establecimiento de salud para ser atendido, donde fue ingresado en septiembre del año 2023. Sin embargo, tras el ingreso y pese a la gravedad de la condición de salud, sólo se realizaron exámenes clínicos (de sangre), pero sin efectuarse un seguimiento, contacto ni otorgar más información sobre el trasplante requerido para tratar su diagnóstico de cirrosis de origen metabólico, con hepatocarcinoma en segmento IV del hígado (Cáncer primario). Dicha omisión por parte de la clínica llevó al actor a presentar una solicitud de cambio de prestador a la Isapre y un reclamo a la Superintendencia de Salud, ambas acciones que no generaron cambio alguno en la decisión de la recurrida, mientras se mantenía la inacción del prestador de la red. Durante este tiempo, además, el primer centro de atención del actor –Hospital UC-Christus- le informó de la posibilidad de realizar el trasplante en noviembre del año 2023, que debió ser rechazado, por la negativa a la solicitud efectuada a la Isapre. Luego, tres meses después, sin que constaran mayores atenciones del prestador de la red, se realizó el trasplante ante el prestador de libre elección. Situación que, adicionalmente, es corroborada por la Clínica Dávila, que, al informar las atenciones brindadas, únicamente se refiere a una atención ambulatoria, un control de trasplante en septiembre del año 2024 y exámenes de sangre en septiembre del año 2023, prestaciones insuficientes para garantizar la mejoraría de la condición de salud del paciente. Décimo: Que en el contexto señalado, la negativa de la Isapre a otorgar la cobertura requerida resulta arbitraria, pues la atención brindada extrasistema se debió exclusivamente a la falta de solución médica que el prestador designado otorgó, situación que pudo ser solucionada al resolver la solicitud de cambio de prestador o de una manera conciliadora en sede administrativa, pero no realizó, optando por obligar al actor a optar entre mantener invariable su situación de riesgo de su integridad física y el eventual agravamiento de su condición de salud o atenderse fuera de la red, decisión que finalmente adoptó. Undécimo: Que, así las cosas,

Fundamentos

considerando que, en este caso particular, el actuar de la Isapre recurrida resulta arbitrario e injustificado, y que constituye una vulneración de las garantías denunciadas por el recurrente, necesariamente la acción debe ser acogida.

Fallo

fallo en alzada, y se tiene, además, presente: Primero: Que compareció don Juan Carlos Arancibia Morales, ejerciendo acción de cautela de derechos constitucionales e impugnando el acto que califica de ilegal y arbitrario, consistente en negar cobertura CAEC para realización de trasplante hepático en el prestador Hospital Clínico Red UC-Christus, con su médico tratante, fuera de la Red Cerrada CAEC de la Isapre recurrida. Lo expuesto, vulnerando la garantía fundamental amparada en el N°1 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Segundo: Que informó la recurrida al tenor del recurso, solicitando su rechazo. Argumentó que, la decisión se adoptó de acuerdo con la normativa, ya que la cobertura adicional CAEC opera únicamente en red cerrada de atención, en el prestador asignado por la Isapre cuando se requiere la cobertura. De igual modo, informó la Superintendencia de Salud dando cuenta de la existencia de una reclamación administrativa pendiente, y los centros asistenciales que atendieron al actor, la Clínica Dávila y el Hospital Clínico UC-Christus, informando sobre las prestaciones médicas brindadas. Tercero: Que la sentencia en alzada acogió la acción constitucional deducida, fundada en que la derivación realizada por la Isapre a la Clínica Dávila resultó ser arbitraria, ya que el paciente recurrente se encontraba en una situación de tal gravedad que fue necesario realizar el trasplante, lo que refleja lo insuficientes que resultaron las atenciones brindadas por el prestador de la red, que obligaron al recurrente a continuar las atenciones con el prestador externo, las que finalmente fueron adecuadas para mejorar el estado de salud. Cuarto: Que el recurso de Protección de Garantías Constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye, jurídicamente, una acción, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que prive, amenace o perturbe ese atributo. Como se desprende de lo señalado precedentemente, es requisito indispensable de la acción de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal, esto es, contrario a la ley, o arbitrario, producto del mero capricho de quien incurre en él, y que provoque algunas de las situaciones o efectos que se han indicado, afectando a una o más de las garantías -preexistentes- protegidas, consideración que resulta básica para el examen y la decisión de cualquier recurso como el que se ha interpuesto. Quinto: Que, se ha señalado respecto de la Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas, que “la finalidad que se desprende de la lectura de la Circular Nº 7, de 01 de julio de 2005, no ha sido otra que la de aumentar la cobertura que se otorga al afiliado y sus beneficiarios, siendo deber de la institución recurrida poner a disposición de sus abonad

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Santiago, nueve de enero de dos mil veintiséis. Vistos: Se reproduce el fallo en alzada, y se tiene, además, presente: Primero: Que compareció don Juan Carlos Arancibia Morales, ejerciendo acción de cautela de derechos constitucionales e impugnando el acto que califica de ilegal y arbitrario, consistente en negar cobertura CAEC para realización de trasplante hepático en el prestador Hospital Clíni