MUJICA/ISAPRE BANMEDICA S.A.

Hechos

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada. Y se tiene, además, presente: Primero: Que se ha deducido acción de protección de derechos constitucionales en contra de Isapre Banmédica S.A. por el acto arbitrario e ilegal consistente en la decisión adoptada por ésta, de poner término unilateralmente al contrato de salud, al estimar configurada la situación de preexistencia no declarada, en particular la omisión de la patología urológica de “estenosis pieloureteral derecha” diagnosticada antes de afiliarse a la Isapre. Segundo: Que la sentencia recurrida, a efectos de rechazar la acción constitucional, señaló que, de los antecedentes y hechos establecidos, existía un diagnóstico médico anterior a la fecha de suscripción del contrato respecto de la patología urológica que motivó la decisión de la Isapre, y que la afiliada estaba en conocimiento de ella y, por tanto, tal información debió proporcionarla a la fecha de la convención, lo que no hizo, estando obligada, además, en razón de lo dispuesto en la cláusula sexta del contrato. Que, de lo que se ha razonado, se constata que la afiliada incumplió el contrato de salud, lo que facultó a la Isapre recurrida, de acuerdo con la letra f) del artículo 15 del acuerdo, para excluirla de la cobertura solicitada. Concluye que, por lo anterior, la Isapre recurrida actuó en forma legal- de acuerdo con la ley y el contrato de salud- y su negativa estaba debidamente fundada sin que, se vulneraran las garantías denunciadas, por lo que el arbitrio en análisis debe necesariamente desecharse. Tercero: Que la recurrente de protección señala en su apelación que el fallo resulta agraviante, reiterando los argumentos vertidos en su acción de protección y enfatizando que, de la prueba rendida, en especial de la epicrisis de fecha 30 de octubre de 2023, se indica textualmente que padeció “una sospecha de estenosis pielo-ureteral recidiva”. Alega que, una enfermedad es preexistente sólo en caso de que ella exista, al menos, a la época de celebración del contrato de salud y esta haya sido conocida por el afiliado, de modo que, si no se ha acreditado que esta situación de hecho no se hubiere producido, no cabe exigir a la afiliada la declaración de una alteración de su salud, porque quien ha sido curado o mejorado de la enfermedad que la aquejaba, no tiene motivo legal ni contractual para estar obligada a declarar la enfermedad. Finalmente indica que, se ha demostrado que no conocía el diagnóstico médico por el cual Isapre recurrida argumenta alguna preexistencia, a la fecha de suscripción del contrato de salud. Cuarto: Que, atendida la causal esgrimida por la recurrida para apoyar la decisión que se impugna a través de la presente acción, conviene consignar la normativa legal que regula la facultad de las instituciones de salud previsional para poner término anticipado a un contrato de salud. Al respecto, el artículo 201 del D.F.L. N°1 de Salud del año 2005, prescribe que: “La Institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, en los términos del artículo 190, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar el contrato, salvo que la Institución de Salud Previsional demuestre que la omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado (…)”. Por su parte, el artículo 190 inciso 2º, en su numeral 6 se refiere a las enfermedades preexistentes no declaradas, en los siguientes términos: “Asimismo, no podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo las siguientes:(…) 6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de error. Para los efectos de esta Ley, se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso. Tales antecedentes de salud deberán ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaración de Salud, junto con los demás antecedentes de salud que requiera la Institución de Salud Previsional. La Declaración de Salud deberá ser suscrita por las partes en forma previa a la celebración del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso (…)” Quinto: Que, a efectos de resolver la presente controversia es preciso tener presente que el incumplimiento contractual que se imputa a la afiliada y que, en concepto de la Isapre, la autoriza para poner término al contrato de salud suscrito, se sustenta en el hecho que no consignó en su Declaración de Salud el año 2022, cuando se incorporó a Banmédica S.A., el haber sufrido una estenosis pieloureteral derecha el año 2021, todo lo cual permite otorgarle a dicha enfermedad el carácter de preexistencia. Que, según la definición del citado artículo 201 del D.F.L. Nº 1 son preexistentes las “enfermedades o patologías que hayan sido conocidas y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato”. De lo anterior, resulta que el primer requisito establecido por la ley para el término unilateral por omisión de una enfermedad preexistente está constituido precisamente por la constatación de la existencia de esa enfermedad o condición al momento de suscribirse la declaración de salud. Según ha definido la Real Academia Española, la enfermedad es la alteración más o menos grave de la salud. En tal sentido y por regla general, una enfermedad puede ser curada, dicho de otro modo, la salud puede recuperarse, en cuyo caso la enfermedad termina o desaparece. Sólo excepcionalmente, la enfermedad es incurable, en cuyo caso la salud no puede recuperarse. Luego, una enfermedad es preexistente, en caso de que ella exista, al menos, a la época de celebración del contrato de salud, de modo que, si no se ha acreditado que esta situación de hecho no se hubiere producido, no cabe exigir al afiliado la declaración de una alteración de su salud. Sexto: Que, en el caso concreto, lo cierto es que, de acuerdo a lo referido por la actora y el documento acompañado en la carpeta electrónica consistente en la hoja de evolución de fecha 14 de julio de 2021, del Hospital San Borja Arriarán se consignó como antecedente clínicos de la paciente una “estenosis pieloureteral”, habiéndose instalado por el Hospital “stent ureteral derecho en octubre 2020”, ingresando la paciente en dicha ocasión con diagnóstico de “PNA (pielonefritis) derecha y estenosis pieloureteral”. Constan además hojas de evolución del mismo establecimiento y de la Clínica Dávila, de fechas 27 de diciembre de 2021, 9 y 24 de marzo, 1 de septiembre, 17 de noviembre y 21 de diciembre del año 2022, 20 de enero, 5 de mayo y 30 de octubre del año 2023, todas relacionadas con prestaciones urológicas. Finalmente consta en la epicrisis de fecha 30 de octubre de 2023 “paciente con antecedentes descritos con diagnóstico de litiasis renales (2) + sospecha de estenosis pielo-ureteral recidivada, ingresa para retiro de catéter doble J, evaluación de posible re-estenosis y nefrolitotomía endoscópica (RIRS)”. Luego, se indica “Se realiza retiro de Doble J derecho, UPR que evidencia recidiva de estenosis pielo-ureteral, endopielotomía endoscópica con láser, nefrolitotomía endoscópica (RIRS), instalando nuevo catéter doble J al término del procedimiento”. Séptimo: Que, de lo referido en el motivo que antecede, resulta palmario y corroborado con los antecedentes no controvertidos apuntados que, a la época de suscripción del contrato de salud respectivo, la actora tenía conocimiento de su diagnóstico previo de una estenosis pieloureteral derecha que requirió dilatación endoscópica en el mes de diciembre de 2021, según da cuenta además del relato

Fundamentos

fundamentos otorgados a la actora para el ejercicio de la facultad de poner término al contrato de salud. Noveno: Que, la omisión señalada ha causado un perjuicio a la recurrida, por cuanto al no contar con todos los antecedentes necesarios, la Isapre se vio imposibilitada de evaluar todos los riesgos al momento de contratar con el recurrente, con lo cual se satisface el segundo presupuesto establecido en el inciso segundo del numeral 1 del artículo 201 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 del Ministerio de Salud, esto es, que la Institución de Salud Previsional “demuestre que la omisión le causa perjuicios y que de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado”, circunstancia que la recurrida ha alegado al momento de adoptar la decisión que se impugna por esta vía.

Fallo

por tanto, tal información debió proporcionarla a la fecha de la convención, lo que no hizo, estando obligada, además, en razón de lo dispuesto en la cláusula sexta del contrato. Que, de lo que se ha razonado, se constata que la afiliada incumplió el contrato de salud, lo que facultó a la Isapre recurrida, de acuerdo con la letra f) del artículo 15 del acuerdo, para excluirla de la cobertura solicitada. Concluye que, por lo anterior, la Isapre recurrida actuó en forma legal- de acuerdo con la ley y el contrato de salud- y su negativa estaba debidamente fundada sin que, se vulneraran las garantías denunciadas, por lo que el arbitrio en análisis debe necesariamente desecharse. Tercero: Que la recurrente de protección señala en su apelación que el fallo resulta agraviante, reiterando los argumentos vertidos en su acción de protección y enfatizando que, de la prueba rendida, en especial de la epicrisis de fecha 30 de octubre de 2023, se indica textualmente que padeció “una sospecha de estenosis pielo-ureteral recidiva”. Alega que, una enfermedad es preexistente sólo en caso de que ella exista, al menos, a la época de celebración del contrato de salud y esta haya sido conocida por el afiliado, de modo que, si no se ha acreditado que esta situación de hecho no se hubiere producido, no cabe exigir a la afiliada la declaración de una alteración de su salud, porque quien ha sido curado o mejorado de la enfermedad que la aquejaba, no tiene motivo legal ni contractual para estar obligada a declarar la enfermedad. Finalmente indica que, se ha demostrado que no conocía el diagnóstico médico por el cual Isapre recurrida argumenta alguna preexistencia, a la fecha de suscripción del contrato de salud. Cuarto: Que, atendida la causal esgrimida por la recurrida para apoyar la decisión que se impugna a través de la presente acción, conviene consignar la normativa legal que regula la facultad de las instituciones de salud previsional para poner término anticipado a un contrato de salud. Al respecto, el artículo 201 del D.F.L. N°1 de Salud del año 2005, prescribe que: “La Institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, en los términos del artículo 190, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar el contrato, salvo que la Institución de Salud Previsional demuestre que la omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado (…)”. Por su parte, el artículo 190 inciso 2º, en su numeral 6 se refiere a las enfermedades preexistentes no declaradas, en los siguientes términos: “Asimismo, no podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo las siguientes:(…) 6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite j

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Santiago, diecisiete de febrero de dos mil veinticinco. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada. Y se tiene, además, presente: Primero: Que se ha deducido acción de protección de derechos constitucionales en contra de Isapre Banmédica S.A. por el acto arbitrario e ilegal consistente en la decisión adoptada por ésta, de poner término unilateralmente al contrato de salud, al estimar configurada la situación de preexistencia no declarada, en particular la omisión de la patología urológica de “estenosis pieloureteral derecha” diagnosticada antes de afiliarse a la Isapre. Segundo: Que la senten