IVÁN PERCY MADARIAGA SIERRA C/ISAPRE CONSALUD- SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y OTRO

Hechos

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de los

Fundamentos

motivos que contienen los fundamentos para rechazar la acción, y se tiene en su lugar y, además, presente: Primero: Que compareció don Iván Percy Madariaga Sierra, ejerciendo acción de cautela de derechos constitucionales e impugnando actos que calificó de ilegales y arbitrarios, consistentes en no otorgar la cobertura a su cirugía de muñeca, en los términos pactados en su plan de salud. Lo expuesto, vulnerando las garantías fundamentales amparadas en los N°s1, 2 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Segundo: Que informó la Superintendencia de Salud recurrida al tenor del recurso, solicitando su rechazo y negando la existencia de un acto u omisión ilegal o arbitrario. Argumentó, en primer lugar, que, la acción es improcedente y que no hay derecho indubitado. Además, indicó que la decisión fue adoptada conforme a sus facultades y que, de existir diferencia entre el presupuesto y la cuenta final, se debe reclamar al prestador. Asimismo, informó la Isapre, indicando que la cobertura otorgada se ajustó al plan de salud y conforme a lo fijado en el arancel del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Tercero: Que la sentencia en alzada rechazó la acción constitucional deducida, fundada, en síntesis, en que, no resulta procedente pretender, por esta vía, modificar lo resuelto por el órgano técnico competente para conocer de estas materias. Además, consideró que las prestaciones fueron cubiertas y valoradas conforme el plan de salud y el arancel de FONASA, sin que se aprecie arbitrariedad en la forma de cálculo. Cuarto: Que, para resolver, se debe tener presente, en primer lugar, que consta que el actor fue sometido a una cirugía por fractura de su muñeca izquierda, respecto de la cual se realizó un presupuesto y posterior liquidación por la Isapre, donde se indicó que por los ítems placas y tornillos, únicamente se reembolsarían $14.649.- pesos, al no ser considerandos “materiales e insumos clínicos”. Luego, la liquidación fue objeto de una reclamación ante la Superintendencia, donde se concluyó que la liquidación estaba correctamente realizada en este punto, ya que los elementos de fijación ósea constituyen prótesis. Quinto: Que, sin embargo, como ya se ha resuelto por esta Corte, por ejemplo, en causas Rol N° 50.786-2023 y N° 133.085-2023, la naturaleza de la placa y tornillos utilizados en la intervención quirúrgica del recurrente no tienen la naturaleza de ser prótesis ni órtesis, cuestión consistente con el protocolo operatorio presentado ante la misma Isapre. De este modo, yerra la Isapre en otorgarles una naturaleza que no poseen y en consecuencia, concederles cobertura como si fueran prótesis u órtesis, ya que, de acuerdo con lo ya señalado, no lo son. Por ello, se estima que la actuación de la Isapre ha devenido en arbitraria, por lo que se acogerá el recurso según se señalará en lo resolutivo de este fallo.

Fallo

Por estas consideraciones, y de conformidad con lo dispuesto por el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte Suprema sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de fecha veintinueve de agosto de dos mil veinticuatro, dictada por la Corte de Apelaciones de Valdivia, y en su lugar se declara que se acoge la acción deducida, sólo en cuanto se ordena a Isapre Consalud S.A. proceder a la reliquidación de la cobertura otorgada, considerando las placas y los tornillos utilizados en la cirugía en cuestión como implantes, mas no como prótesis u órtesis, dando cuenta de lo obrado de la Corte de Apelaciones de Valdivia. Regístrese y devuélvase. Rol N° 45.224–2024.

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Santiago, a veintiséis de diciembre de dos mil veinticuatro. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de los motivos que contienen los fundamentos para rechazar la acción, y se tiene en su lugar y, además, presente: Primero: Que compareció don Iván Percy Madariaga Sierra, ejerciendo acción de cautela de derechos constitucionales e impugnando actos que calificó de ilegales y arbi