LÓPEZ/ISAPRE BANMEDICA S.A.

Hechos

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus

Fundamentos

considerandos sexto a octavo, que se eliminan. Y se tiene en su lugar y además presente: Primero: Que compareció doña Catalina Beatriz López Romero, ejerciendo acción de cautela de derechos constitucionales e impugnando actos que calificó de ilegales y arbitrarios, consistentes en no cubrir el procedimiento de osteotomía total del maxilar o mandíbula (tipo Le Fort I o sagital de rama) y excluirlo de la cobertura asociada a una supuesta preexistencia, por un periodo de cinco años. Lo expuesto, vulnerando las garantías fundamentales amparadas en los N°s9 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Segundo: Que informó la recurrida al tenor del recurso, solicitando su rechazo. Argumentó que se rechazó otorgar cobertura por constatar que corresponde a una prestación relacionada con preexistencia de disfunción ATM y púrpura 5 trombocitopenia, no declarada. Ello, pues se tomó conocimiento que, según el informe médico complementario, el diagnóstico es de fecha 23 de septiembre del año 2021. Tercero: Que la sentencia en alzada rechazó la acción constitucional deducida, fundado en que existía un diagnóstico previo que no fue declarado y, por lo tanto, se incurrió en la causal de exclusión de cobertura, prevista en el N°6 del inciso 2° del artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N°1. Por lo tanto, se estimó que la negativa a prestar cobertura a la prestación no puede calificarse de ilegal o arbitraria. Cuarto: Que, a efectos de resolver la controversia, es preciso tener presente que, el antecedente en que se funda la recurrida para justificar su determinación aparece descrito en el Formulario de Evaluación de Cirugías Ortognáticas y en la solicitud de Informe Confidencial, ambos emitidos por el médico tratante, a solicitud de la Isapre. En ambos documentos se alude a un diagnóstico previo de la actora -disfunción ATM- de fecha 23 de septiembre del año 2021. En cuanto a la cirugía, en el Registro Ingreso Médico Hospitalizado de fecha 29 de septiembre de 2023, consta como diagnóstico de ingreso “Disfunción de ATM”. De igual modo, se alude a un antecede mórbido de Púrpura trombocitopénica. Quinto: Que de las alegaciones de las partes se desprende que las prestaciones respecto de las cuales la actora requiere cobertura corresponden a una cirugía ortognática, por el diagnóstico de Disfunción de ATM. Además, si bien existe una declaración del médico tratante respecto a la existencia del diagnóstico desde el año 2021 -con anterioridad a la contratación del plan de salud- éste no consta en ningún documento u examen previo. Así, se desprende que la Isapre se funda en la declaración posterior del facultativo, pero sin acompañar antecedente médico alguno del año 2021 u otra fecha anterior a la cirugía, en el que conste la existencia de la patología invocada. Situación similar ocurre respecto al antecedente Púrpura Trombocitopénica, pues a dicha patología no se alude en el informe confidencial del médico, y sólo se indica como antecedent

Fallo

Por estas consideraciones, y de conformidad, además, con lo prevenido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de fecha uno de marzo de dos mil veinticuatro, dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, y en su lugar se resuelve que se acoge la acción de protección deducida, disponiéndose que la recurrida debe otorgar cobertura continua a las prestaciones de salud reclamadas, conforme a los términos del plan pactado, particularmente al Programa de Atención Médica N°2331218557, correspondiente a la cirugía ortognática. Acordada con el voto en contra del Ministro (S) Sr. Muñoz P., quien fue del parecer de confirmar el fallo en alzada, por sus propios fundamentos. Regístrese y devuélvase. Redacción de la decisión y disidencia a cargo del Ministro (S) Sr. Juan Muñoz P. Rol N°11.458–2024.- Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros (a) Sra. Adelita Ravanales A., los Ministros Suplentes Sr. Juan Manuel Muñoz P., Sra. Eliana Quezada M., y las Abogadas Integrantes Sra. María Angélica Benavides C. y Sra. Andrea Ruíz R. No firman los Ministros Suplentes Sr. Muñoz P. y Sra. Quezada, no obstante haber concurrido ambos al acuerdo del fallo, por haber cesado en sus respectivas suplencias. Santiago, 27 de septiembre de 2024.

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Santiago, veintisiete de septiembre de dos mil veinticuatro. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus considerandos sexto a octavo, que se eliminan. Y se tiene en su lugar y además presente: Primero: Que compareció doña Catalina Beatriz López Romero, ejerciendo acción de cautela de derechos constitucionales e impugnando actos que calificó de ilegales y arbitrarios, consi