WAISSBLUTH/BUPA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.

Hechos

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada. Y se tiene, además, presente: Primero: Que, en estos autos, se interpuso recurso de protección en contra de Bupa Compañía de Seguros de Vida S.A., por la negativa de dar cobertura al siniestro denunciado, correspondiente a los gastos médicos del tratamiento de Síndrome de Persona Rígida (SPR) que aqueja el actor, que considera arbitraria e ilegal y que vulnera las garantías constitucionales contempladas en los numerales 1, 2 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Refiere que, en un principio, la Compañía recurrida manifestó que cubriría el tratamiento, confirmando que lo podría realizarlo en el Hospital Israelita Albert Einstein de la ciudad de Sao Paulo, Brasil. Sin embargo, posteriormente, se ha negado a cubrir los gastos médicos del tratamiento señalando que, éste es experimental al no estar aprobado por la Food And Drug Administration de los Estados Unidos de América, el Ministerio de Salud o la autoridad de salud competente en el caso de Chile, lo que implicaría que dicho gasto estaría excluido de la póliza contratada. Solicita, se acoja la presente acción y se disponga que la recurrida otorgue la cobertura de los gastos médicos provenientes del tratamiento con Inmunoglobina y Rituximab, con costas. Segundo: Que la sentencia recurrida, a efectos de acoger la acción constitucional, señaló que, la negativa de la recurrida de otorgar la cobertura del tratamiento que requiere el recurrente -a pesar de que no se encuentra controvertida su prescripción y procedencia como único tratamiento útil-, constituye una acción arbitraria e ilegal que conculca la garantía del derecho a la vida y a la integridad física del actor, desde que lo priva del acceso al mismo, ocasionándole un daño grave, y ello, por cuanto las normas que regulan el contrato de seguro corresponde que sean interpretadas y aplicadas de forma tal de maximizar el pleno y cabal ejercicio de los derechos que son inherentes a la persona humana, que deben ser respetados por todos y constituir, por cierto, la base de toda convención o acuerdo entre las partes. Agrega que, con fecha 1 de septiembre de 2021, comenzó a regir el contrato de seguro contenido en la póliza, el que tiene por objeto el “reembolso de los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por el asegurado (…)”. Dicha póliza dispone, entre otras cosas, que “A los beneficios cubiertos pueden aplicársele exclusiones o restricciones”. Así, revisadas las condiciones generales del seguro, se observa que, dentro de las exclusiones, se encuentra “Tratamiento experimental: el Asegurador no pagará por tratamientos o medicamentos que dentro de sus lineamientos sean considerados experimentales. El Asegurador no pagará por medicamentos y equipo utilizado para propósitos que no sean aquellos definidos por su licencia, a menos de que esto sea autorizado previamente. El Asegurador no pagará por cualquier costo relacionado con tratamientos o medicamentos experimentales si éstos son suministrados como parte de una prueba clínica registrada y estos gastos son cubiertos por un patrocinador de la prueba clínica”. Seguidamente, señala la póliza que “Seguros Bupa solo cubrirá como parte de los beneficios cubiertos aquellos procedimientos médicos que no sean experimentales; esto es, que estén aprobados por la FDA (Food and Drug Administration de los Estados Unidos de América) o el Ministerio de Salud o autoridad de salud competente en el caso de la República de Chile, o aprobados por la autoridad de salud en el país donde se recibe el tratamiento médico”. Precisa que, se debe descartar la aplicación de la exclusión precedentemente signada, puesto que, la misma se refiere a tratamientos o medicamentos experimentales suministrados como parte de una prueba clínica registrada y cubiertos por un patrocinador de esta última. Al respecto, resulta ilustrador señalar que, una prueba o estudio clínico se refiere a “un proyecto de investigación que se realiza con seres humanos y su finalidad es responder a una pregunta científica destinada a encontrar formas o métodos de prevenir, diagnosticar, examinar o tratar una enfermedad de manera eficaz y segura”, situación que no se configura en la especie, en razón a que el tratamiento indicado por la Dra. Galleguillos ha sido ampliamente utilizado para tratar la patología que sufre el actor. Asimismo, teniendo en consideración la causal de exclusión, es dable colegir que, el motivo por el cual la recurrida se negaría a cubrir tratamientos supuestamente “experimentales” diría relación con la existencia de pruebas clínicas en desarrollo, lo que podría suponer una incertidumbre sobre la efectividad y/o seguridad del medicamento en cuestión. Sin embargo, en el caso de la inmunoglobulina y Rituximab, ambos se encuentran ampliamente aceptados como tratamiento para la patología antes mencionada. La certeza de la seguridad y efectividad de los medicamentos, incluso, se desprende de nuestra propia autoridad de salud, el ISP, donde ambos medicamentos se encuentran registrados, y, por tanto, autorizados sus usos. Señala que, en este orden de ideas, el acto denunciado deviene en arbitrario, ya que ha quedado en evidencia la total carencia de

Fundamentos

fundamentos del mismo, en atención a que el hipotético carácter “experimental” del tratamiento, no se condice con la realidad admitida por la comunidad médica ni mucho menos con los favorables resultados que los medicamentos recetados han tenido en la sintomatología del recurrente. En consecuencia, habiéndose producido el siniestro previsto por las partes al contratar, y al no haber enervado la recurrida de la manera prevista en la ley y en el contrato, su obligación de responder a lo requerido se evidencia que, su negativa se aparta de las disposiciones generales y particulares que le obligan a proceder de la forma planteada, incurriendo en la ilegalidad acusada, al contravenir la ley general y la del contrato, y en arbitrariedad, por lo inmotivado de la decisión. Que, en estas condiciones, la negativa de la recurrida de cubrir las debidas prestaciones constituye una acción arbitraria e ilegal que conculca la garantía de su derecho a la vida y a la integridad física y la propiedad, desde que le priva del acceso al citado estatuto de beneficios, ocasionándole un daño grave. Indica que, la negativa de la recurrida, además, contradice su propio actuar pretérito, al manifestar inicialmente que cubriría el tratamiento en una institución de salud extranjera, contraviniendo con ello la teoría de los actos propios que normalmente se expresa diciendo que, nadie puede venir contra sus propios actos, lo que ha de interpretarse en el sentido de que toda pretensión, formulada dentro de una situación litigiosa, por una persona que anteriormente ha realizado una conducta incompatible con esta pretensión, debe ser desestimada. Finalmente, refiere que, tampoco corresponde a la aseguradora juzgar los méritos del tratamiento, pues el contrato de seguro es de carácter financiero y no de acciones de salud. Tercero: Que el recurso de protección, ha sido instituido como una acción constitucional que tiene por objeto evitar posibles consecuencias dañosas derivadas de actos u omisiones ilegales o arbitrarios que produzcan en el afectado una privación, perturbación o amenaza al legítimo ejercicio de las garantías constitucionales que se protegen con este arbitrio jurisdiccional, a fin de restablecer el imperio del derecho y otorgar la debida protección al recurrente. Que, en estas circunstancias, y atendida las Garantías Constitucionales denunciadas como vulneradas por el actor, la acción constitucional se constituye como la vía idónea y una manifestación concreta del derecho a la tutela judicial que no excluye necesariamente otros procedimientos. Cuarto: Que a folio 25 de autos, se agregó el informe elaborado por la médica tratante del actor doña Lorna Galleguillos Goiry que señala “Que la terapía con Inmunoglobulina y Rituximab ha impactado positivamente en la vida del paciente. Agrega que en caso de suspenderse la terapia las mejorías funcionales se perderán con un importante retroceso funcional en su desempeño físico, especialmente en la rigidez axial y apend

Fallo

por tanto, autorizados sus usos. Señala que, en este orden de ideas, el acto denunciado deviene en arbitrario, ya que ha quedado en evidencia la total carencia de fundamentos del mismo, en atención a que el hipotético carácter “experimental” del tratamiento, no se condice con la realidad admitida por la comunidad médica ni mucho menos con los favorables resultados que los medicamentos recetados han tenido en la sintomatología del recurrente. En consecuencia, habiéndose producido el siniestro previsto por las partes al contratar, y al no haber enervado la recurrida de la manera prevista en la ley y en el contrato, su obligación de responder a lo requerido se evidencia que, su negativa se aparta de las disposiciones generales y particulares que le obligan a proceder de la forma planteada, incurriendo en la ilegalidad acusada, al contravenir la ley general y la del contrato, y en arbitrariedad, por lo inmotivado de la decisión. Que, en estas condiciones, la negativa de la recurrida de cubrir las debidas prestaciones constituye una acción arbitraria e ilegal que conculca la garantía de su derecho a la vida y a la integridad física y la propiedad, desde que le priva del acceso al citado estatuto de beneficios, ocasionándole un daño grave. Indica que, la negativa de la recurrida, además, contradice su propio actuar pretérito, al manifestar inicialmente que cubriría el tratamiento en una institución de salud extranjera, contraviniendo con ello la teoría de los actos propios que normalmente se expresa diciendo que, nadie puede venir contra sus propios actos, lo que ha de interpretarse en el sentido de que toda pretensión, formulada dentro de una situación litigiosa, por una persona que anteriormente ha realizado una conducta incompatible con esta pretensión, debe ser desestimada. Finalmente, refiere que, tampoco corresponde a la aseguradora juzgar los méritos del tratamiento, pues el contrato de seguro es de carácter financiero y no de acciones de salud. Tercero: Que el recurso de protección, ha sido instituido como una acción constitucional que tiene por objeto evitar posibles consecuencias dañosas derivadas de actos u omisiones ilegales o arbitrarios que produzcan en el afectado una privación, perturbación o amenaza al legítimo ejercicio de las garantías constitucionales que se protegen con este arbitrio jurisdiccional, a fin de restablecer el imperio del derecho y otorgar la debida protección al recurrente. Que, en estas circunstancias, y atendida las Garantías Constitucionales denunciadas como vulneradas por el actor, la acción constitucional se constituye como la vía idónea y una manifestación concreta del derecho a la tutela judicial que no excluye necesariamente otros procedimientos. Cuarto: Que a folio 25 de autos, se agregó el informe elaborado por la médica tratante del actor doña Lorna Galleguillos Goiry que señala “Que la terapía con Inmunoglobulina y Rituximab ha impactado positivamente en la vida del paciente. Agrega que en caso de

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Santiago, nueve de abril de dos mil veinticuatro. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada. Y se tiene, además, presente: Primero: Que, en estos autos, se interpuso recurso de protección en contra de Bupa Compañía de Seguros de Vida S.A., por la negativa de dar cobertura al siniestro denunciado, correspondiente a los gastos médicos del tratamiento de Síndrome de Persona Rígida (SPR) que aquej