PFEFFER/CLÍNICA LAS CONDES S.A.

Hechos

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada y con excepción de sus

Fundamentos

fundamentos sexto y séptimo, los que se eliminan. Y se tiene en su lugar presente: Primero: Que, en lo pertinente, se ha recurrido en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., en razón de su negativa en otorgar cobertura, de acuerdo con la ley y el contrato de salud suscrito entre las partes, la intervención quirúrgica de columna cervical que se practicó el recurrente. Señala el actor que el plan que suscribió cuenta con cobertura del 100% del valor real de la prestación médica, puesto que es un plan individual, y por ende, no posee los límites y topes que tiene el mismo contrato en su versión matrimonial y grupal que la Isapre pretende aplicar. Añade que se restringió la cobertura de honorarios a sólo dos médicos cirujanos, habiéndose utilizado tres en su operación, restricción sin explicación ni sustento, y, finalmente, alega que hubo prestaciones no bonificadas por no tener código Fonasa, en circunstancias que se ha señalado reiteradamente por la doctrina y jurisprudencia que, en casos similares, se debe homologar la prestación a alguna de ellas que sí tenga código Fonasa. Solicita, en definitiva, que se acoja la acción de protección, ordenándose que la Isapre Cruz Blanca S.A. cubra el 100% de su intervención quirúrgica, sin tope, con costas. Segundo: Que, revisado el contrato de salud previsional suscrito entre las partes, acompañado a los autos, se aprecia del mismo que corresponde al plan de salud código P33550DN800. De acuerdo con su lectura, y en lo pertinente a este recurso, cuenta con día de cama simple, de unidad intermedia, de tratamiento intensivo de adulto y pediátrico, cobertura del 100% sin tope. Luego, el día de cama en clínica de recuperación, tiene cobertura del 100%, pero con tope de 60 Unidades de Fomento. En cuanto a los honorarios médicos quirúrgicos, el actor cuenta con cobertura del 100%, con tope de 8,00 veces el arancel del plan contratado. Por su parte, “medicamentos, e insumo materia clínico”, cuentan con cobertura del 100%, sin tope de ninguna clase. Por último, en cuanto a prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis, la cobertura pactada es del 80%, con tope de 5,2 veces el arancel del plan suscrito. Cabe señalar que la alegación del recurrente en cuanto a la distinción de coberturas entre planes individuales, matrimoniales o grupales no es efectiva en este caso, puesto que se desprende de la simple lectura del plan que este tiene un apartado para que el suscriptor marque una mera casilla indicándose qué tipo de plan es, sin afectar el resto de la tabla donde se estipulan las prestaciones y sus bonificaciones y topes. En otras palabras, el tipo de plan no tiene relación con las coberturas pactadas, puesto que están en apartados y tablas diferentes y no correlacionados. Una interpretación del formulario como la que realiza el actor carece de sentido práctico y devendría en inaplicable el contrato. Tercero: Que, de de la lectura de la “Liquidación Programa médico” emitida de la propia recurrida, queda en evidencia que

Fallo

Por estas consideraciones, se revoca la sentencia apelada de fecha tres de abril del año dos mil veintitrés dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, y en su lugar, se acoge el recurso de protección interpuesto en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., disponiéndose que ésta deberá: 1) Otorgar cobertura a las prestaciones no aranceladas, utilizando al efecto el código más afín que se contemple en el arancel Fonasa. 2) Reliquidar el programa médico por operación de columna en la Clínica Las Condes del actor de acuerdo con el contrato de salud suscrito entre las partes y que fuera reseñado en el considerando segundo de este fallo. Acordada con el voto en contra del Ministro señor Matus, quien estuvo por confirmar la sentencia en alzada, en virtud de sus propios fundamentos. Regístrese y devuélvase. Redacción a cargo del Abogado Integrante señor Pedro Águila. Rol Nº 68.372-2023. Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros (as) Sr. Sergio Muñoz G., Sra. Ángela Vivanco M., Sra. Adelita Ravanales A. y Sr. Jean Pierre Matus A. y por el Abogado Integrante Sr. Pedro Águila Y. No firman, no obstante haber concurrido a la vista y al acuerdo de la causa, los Ministros Sr. Muñoz por estar con feriado legal y Sr. Matus por no encontrarse disponible su dispositivo electrónico de firma. PAGE

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PAGE 5 Santiago, once de marzo de dos mil veinticuatro. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada y con excepción de sus fundamentos sexto y séptimo, los que se eliminan. Y se tiene en su lugar presente: Primero: Que, en lo pertinente, se ha recurrido en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., en razón de su negativa en otorgar cobertura, de acuerdo con la ley y el contrato de salud suscrito entre l