PFEFFER/ISAPRE CRUZBLANCA S.A.

Hechos

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada con excepción de sus

Fundamentos

fundamentos quinto a noveno, que se eliminan. Y se tiene, en su lugar y además presente. Primero: Que Germán Pfeffer Urquiaga, abogado, por sí y actuando en favor de su cónyuge y carga legal, Carolina Tocornal Zegers, quien deduce recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca. Señala que la recurrida se ha negado a otorgar cobertura conforme a la ley y a lo pactado en el contrato de salud, asociado a la intervención quirúrgica del pie derecho de su cónyuge, realizada el 31 de marzo de 2022 en la Clínica de la Universidad de Los Andes, producto de una necrosis del hueso navicular. Precisa que por correo electrónico de fecha 29 de julio de 2022, la recurrida comunicó que había procedido a liquidar el programa médico referido a la operación de su cónyuge, sin embargo no otorgó la cobertura que conforme a la ley y lo pactado correspondía, decidiendo de manera unilateral que no otorgaría ni correspondía cobertura por un valor de $3.570.595. Indica que verbalmente, le comunicaron que conforme a la ley y al plan de salud, no corresponde cobertura de las prestaciones en atención a que las descritas como “gastos no cubiertos”, por un valor sin cobertura de $1.375.418.- corresponde a prestaciones no aranceladas; en relación a las prestaciones descritas como “placas de compresión bloqueante o de fijación” por un valor sin cobertura de $795.332 la diferencia se produce pues el arancel definido unilateralmente por la Isapre, solo cubre una parte del valor de dichas prestaciones; y en relación a las prestaciones descritas como ”Tornillos”, por un valor sin cobertura de $1.399.845 la diferencia se produce pues el arancel definido unilateralmente por la Isapre solo cubre una parte de dichas prestaciones. Menciona que se ven vulneradas las garantías constitucionales de los N° 1, 24 y 9 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Pide se declare que la recurrida debe dar cobertura y bonificación plena y total a las prestaciones médicas asociadas a la intervención quirúrgica de su cónyuge realizada el 31 de marzo de 2022, sin exigencia alguna de copago de cargo del paciente o beneficiario, que la recurrida debe recalcular la liquidación del programa médico, otorgar bonificación completa a las prestaciones médicas en la parte no cubierta, que se adopten las medidas necesarias para reestablecer el imperio del derecho que ha sido quebrantado todo con costas a la recurrida. Segundo: La Corte de Apelaciones de Santiago rechazó la acción cautelar sobre la base de que la discusión que se plantea no parte de la base de la existencia de derechos indubitados en condición de protegerse mediante esta acción cautelar, sino que son materia de discusión en un proceso de lato conocimiento, por las vías que el legislador ha establecido, por lo que se debe desestimar el recurso interpuesto. Tercero: Que la parte recurrente en su apelación reitera los argumentos expresados en su libelo, y agrega que, la sentencia apelada optó por lo simple, lo menos tr

Fallo

fallo que rechaza la acción de protección por no estar en presencia de hechos indubitados. Afirma el recurrente que el chips cancellous si está considerado en el arancel de Fonasa en varios Códigos 21 04 019 4, 21 04 020 4, y 21 04 021 7 en su expresión genérica injertos esponjosos, cortico-esponjosos de cresta iliaca. Naturalmente, el arancel de Fonasa no identifica los elementos o material clínico con nombre comercial, sino que el nombre genérico de aquél material o dispositivo. En relación a las placas, grapas y tornillos utilizados en la operación o intervención quirúrgica referida, conforme a la ley (artículo 2° del Decreto Supremo 825 del Ministerio de Salud, de 30 de noviembre de 1998) son materiales, insumos o elementos de tipo médico o clínico utilizables en intervenciones quirúrgicas. Agrega que las prestaciones hospitalarias han sido pactadas con una cobertura del 100% del valor real de la prestación médica, incluyendo los elementos, insumos, dispositivos y materiales clínicos, del valor real de la prestación y sin tope alguno. Solicita que la recurrida debe cubrir el valor de las prestaciones médicas respecto a la intervención quirúrgica de su cónyuge en un 100% de cobertura sin tope o lo que es lo mismo, en un 100% sobre el valor real de la prestación. Cuarto: Que, por comunicación de fecha 23 de septiembre de 2022 la recurrida informa al actor que: “la cobertura otorgada en SPM N°38575582 se encuentra correcta de acuerdo a lo estipulado en su Plan de Salud quedando sin cobertura Chips cancellous, por corresponder a una prestación que no ha sido codificada a la fecha por la autoridad del ramo (MINSAL/FONASA), en su arancel general de prestaciones médicas por el cual se rigen las Isapres para el correcto otorgamiento de los beneficios pactados. En consecuencia, el cobro de $1.309.000, se considera como un gasto no cubierto, toda vez que tal como dispone la normativa legal vigente, las Isapres solo tienen la obligación contractual de otorgar cobertura a las prestaciones que están debida y expresamente contempladas en el arancel regulatorio, lo que no ocurre con la prestación aludida. Asimismo, en su Contrato de Salud, se establece que se otorgará cobertura a todas aquellas prestaciones contenidas en el Arancel de Isapre Cruz Blanca, el cual se rige por el Arancel Fonasa que determina, entre otras, las prestaciones que a lo menos deben otorgar las instituciones de salud privadas, quedando excluida de cobertura toda aquella prestación que no se encuentre expresamente incluida en el Arancel. Ahora bien, la cobertura aplicada a los elementos de osteosíntesis (placas y tornillos) es la correcta, ya que, estas prestaciones están consideradas en “otras”, 80% con tope de 5.20 veces arancel, debido a que no son insumos (ejemplo gasas, algodón etc.)”. Agregando que el seguro salud total, al que se encuentra adscrito el actor, indica un deducible de U.F. 100 por evento, y los gastos no cubiertos no tienen cobertura por este seguro, adjuntando

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1 Santiago, dos de agosto de dos mil veintitrés. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada con excepción de sus fundamentos quinto a noveno, que se eliminan. Y se tiene, en su lugar y además presente. Primero: Que Germán Pfeffer Urquiaga, abogado, por sí y actuando en favor de su cónyuge y carga legal, Carolina Tocornal Zegers, quien deduce recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca. Señala que la recurrida se ha negado a otorgar cobertura conforme a la ley y a lo pactado en el contrato de salud, asociado a la intervención quirúrgica del pie derecho de su cónyuge, realizada el 3