REYES/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparecen los abogados don Luis Chinchón Alonso y don Ariel Schapiro Bortnik, en representación de don Gustavo Reyes Mardones, quienes interponen en su favor recurso de protección en contra Isapre CRUZ BLANCA S.A., representada legalmente por don Rodrigo Vergara Carvallo, por el acto que estiman arbitrario e ilegal, consistente en negar cobertura al procedimiento de procuración de órgano utilizado en el trasplante hepático del recurrente, lo que a su juicio vulnera las garantías constitucionales establecidas en el artículo 19 N° 1, 2, 9, y 24 de la Constitución Política de la República, por lo que solicita que se restablezca el imperio del Derecho, ordenándole a la Isapre recurrida otorgar plena cobertura al procedimiento, con costas. Relata que es afiliado a Isapre Cruz Blanca S.A. y que durante el año 2025 enfrentó un deterioro progresivo de su salud a consecuencia de una enfermedad hepática severa, la que determinó la necesidad de un trasplante hepático como única alternativa viable para preservar su vida, agregando que en estas circunstancias, fue admitido en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile el 24 de marzo de 2025, siendo sometido a un proceso clínico continuo que incluye evaluaciones preoperatorias, estabilización médica, estudios de compatibilidad, preparación quirúrgica y procuración del órgano, culminando con el alta hospitalaria el 18 de junio de 2025. Refiere que el procedimiento de trasplante se efectuó conforme a la técnica, seguido de cuidados intensivos, monitorización postoperatoria y manejo farmacológico complejo, culminando con el alta hospitalaria el 18 de junio de 2025, todo lo cual aparece reflejado en la prefactura y Estado de Cuenta N° 25011094, de 28 de octubre de 2025, por un monto de $111.863.923, cuyos documentos acreditan que el hospital realizó una valorización de todas las etapas del procedimiento, incluida la procuración del órgano, como partes integrantes de un único evento clín

Fundamentos

motivos y el fin a alcanzar; ausencia de ajuste entre los medios empleados y el objetivo a tener o aún inexistencia de los hechos que fundamentan un actuar; un proceder contrario a la justicia y dictado solo por la voluntad o el capricho. A su vez, es ilegal una acción u omisión cuando no se atiene a la normativa por la que debe regirse o cuando un órgano ejerce atribuciones exclusivas en forma indebida, contrariando la ley; QUINTO: Que, el acto que se califica de ilegal y arbitrario por la parte recurrente lo constituiría negar cobertura al procedimiento de procuración de órgano utilizado en el trasplante hepático del actor, lo que a su juicio vulnera las garantías constitucionales establecidas en el artículo 19 N° 1, 2, 9, y 24 de la Constitución Política de la República, correspondiendo a esta Corte determinar si ello se ajusta o no a derecho; SEXTO: Que, la discusión de fondo planteada a esta magistratura supone determinar si la prestación reclamada, es o no de aquellas respecto de las cuales corresponde su cobertura según el contrato de salud suscrito entre las partes o bien resulta excluida de cobertura, en virtud de la normativa sectorial aplicable, al tratarse de prestaciones expresamente excluidas de cobertura CAEC, pretendiendo el recurrente a este respecto con la interposición del presente arbitrio cautelar que la Isapre recurrida asuma la cobertura y financiamiento de las prestaciones vinculadas con su trasplante hepático, entre las que se encuentra el procuramiento cadavérico, mientras que la recurrida que se rechace tal pretensión, por estimar que a su respecto existe una causal de exclusión expresa; SÉPTIMO: Que, en tal sentido, es preciso mencionar que el Decreto con Fuerza de Ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en sus artículos 117 y siguientes, creó, para los efectos de resolver los litigios entre los beneficiarios y las instituciones aseguradoras de salud, ya sea, privadas (Isapres) o públicas (Fonasa), un Tribunal Especial, disponiendo el conocimiento de los mismos, en dos instancias, la primera ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, actuando como árbitro arbitrador, y la segunda, ante el Superintendente de Salud, que resuelve en calidad de árbitro arbitrador; OCTAVO: Que, la ley ha establecido un tribunal especializado para el conocimiento y resolución de los conflictos suscitados entre los beneficiarios y las Isapres, como en este caso, donde como se ha reseñado, existe una discusión que exige dilucidar y determinar el derecho del protegido a la cobertura financiera que reclama, como asimismo su procedencia, al alegar el recurrente que corresponde la cobertura de la prestación que reclama al ser parte esencial del trasplante hepático que le fuera realizado, mientras que la recurrida sostiene que se trata de prestaciones que no poseen cobertura en los términos pretendidos por el actor. Lo anterior, da cuenta de circunstancias que evidencian que el fondo del asunto y la cuestión controvertida no

Fallo

Por estas razones, solicita que se acoja el presente recurso y, en su mérito, se ordene a Isapre Cruz Blanca S.A. otorgar cobertura CAEC al procedimiento de procuración del órgano, efectuando la homologación obligatoria al código arancelario correspondiente o a la modalidad que esta Corte determine, con costas; SEGUNDO: Que, informa don Maximiliano Silva Baeza, abogado, en representación de Isapre Cruz Blanca S.A., solicitando el rechazo de la acción de protección deducida, por improcedente, con costas. Relata que el recurrente suscribió un contrato de salud con Isapre Cruz Blanca S.A. el 21 de julio de 2007, encontrándose actualmente adscrito al plan de salud código 3ISASA0611, agregando que el actor cuenta con el beneficio CAEC folio N°85603, activo desde el 10 de diciembre de 2024, por el diagnóstico de “cirrosis de etiología metal medna, hipertensión portal con antecedentes de varices esofágicas”, según consta en los formularios 1 y 2 de esa misma fecha. Refiere en relación con la prestación denominada "procuramiento cadavérico", que carece de código en el Arancel FONASA Modalidad Libre Elección, razón por la cual, conforme a lo dispuesto en el artículo 190 N°8 del DFL N°1 del Ministerio de Salud y la Circular IF N°7 de 2005 de la Superintendencia de Salud, dicha prestación se encuentra expresamente excluida de cobertura, tanto del plan complementario de salud, como del beneficio CAEC, precisando que el referido arancel se encuentra contenido en la Resolución Exenta N°1

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C.A. de Santiago Santiago, veinte de abril de dos mil veintiséis. VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparecen los abogados don Luis Chinchón Alonso y don Ariel Schapiro Bortnik, en representación de don Gustavo Reyes Mardones, quienes interponen en su favor recurso de protección en contra Isapre CRUZ BLANCA S.A., representada legalmente por don Rodrigo Vergara Carvallo, por el acto que es