EMMANUEL ZACARÍAS BELLO VALDEBENITO/ISAPRE BANMÉDICA S.A.

Hechos

VISTO: Comparece Erwin Moller Rubio, abogado, con domicilio en Hochstetter N°650, comuna de Temuco, en beneficio de Emmanuel Zacarias Bello Valdebenito, domiciliado en Colo Colo N° 222, comuna de Concepción, beneficiario del plan de salud vigente HPT1322, en contra de Isapre Banmédica S.A., representada legalmente por Aldo Gaggero Madrid, ambos domiciliados en Avenida Apoquindo 3600, comuna de Las Condes, por el acto arbitrario que vulnera las garantías constitucionales del derecho a la vida y la integridad psíquica, el derecho de igualdad ante la ley, la protección a la salud y el derecho de propiedad, establecidos en el artículo 19 N°1, N°2, N°9, y N°24 de la Constitución Política de la República; consistente en no eliminar el tope anual de las prestaciones de Fonoaudiología y terapia ocupacional, dada la condición médica de su hijo respecto al trastorno de espectro autista, otorgando menores beneficios de los que legalmente corresponden. Expone que la Ley Nº21.545 fue promulgada con el objetivo de promover la inclusión social, garantizar la atención integral y proteger los derechos de las personas con Trastorno del Espectro Autista en los ámbitos de salud, educación y participación social y que las personas con TEA pueden presentar distintos grados de afectación, lo que significa que algunas requieren apoyo intensivo en la vida diaria, mientras que otras pueden desarrollar autonomía con los apoyos adecuados. Precisa que las personas con TEA requieren tratamientos multidisciplinarios, diseñados para favorecer su desarrollo integral, mejorar su calidad de vida y garantizar su inclusión en la sociedad. Dentro de estos tratamientos, dos de los más fundamentales son de Fonoaudiología y de Terapia Ocupacional, según explica. Manifiesta que el plan de salud HPT1322 al cual se encuentra adscrito su representado, es de aquellos que poseen una cobertura restringida en prestaciones de fonoaudiología y terapia ocupacional, lo que ha impedido que su carga reciba la cantidad

Fundamentos

CONSIDERANDO: PRIMERO: Que, el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República constituye una acción de urgencia, de naturaleza autónoma, destinada a amparar el legítimo ejercicio de ciertos derechos fundamentales preexistentes que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de tutela ante un acto u omisión arbitrarios o ilegales que cauce privación, perturbación o amenaza en su legítimo ejercicio. Por consiguiente, resulta requisito indispensable de la acción constitucional que se examina la existencia de un acto u omisión que sea ilegal, esto es, contrario a la ley, o que sea arbitrario, es decir, sin razón o fundamento y producto del mero capricho de quien incurre en esa conducta, que debe producir como consecuencia alguna de las situaciones o efectos que se han indicado respecto de las garantías protegidas. SEGUNDO: Que, en cuanto a los hechos, de acuerdo a los antecedentes proporcionado por las partes, sí como los certificados médicos incorporados a este procedimiento, se encuentra acreditado que el menor de edad Lucas Bello Matus padece TEA Nivel 1 y requiere un abordaje terapéutico integral con fonoaudiología y terapia ocupacional. Estas intervenciones no son meramente accesorias, sino que resultan indispensables para su desarrollo comunicativo, autonomía y bienestar psíquico, según lo dispuesto por la Ley N°21.545 (Ley de Autismo), estipulando dicho cuerpo legal que las personas con TEA gozarán de los derechos consagrados en la Ley N°21.331 (sobre salud mental). TERCERO: Que la controversia jurídica radica en determinar si la Isapre puede mantener topes financieros restrictivos para terapias de salud mental basándose en la antigüedad del contrato o en la falta de una acreditación formal de discapacidad. Al respecto, la Excelentísima Corte Suprema, en fallos de 6 y 13 de septiembre de 2023 (Roles N°201190-2023 y 215259-2023), ha establecido una doctrina unificada que resulta relevante para la resolución de este conflicto. CUARTO: Que el máximo tribunal ha razonado que los contratos de salud son de tracto sucesivo, lo que significa que el nacimiento de las obligaciones y su cumplimiento se prolonga mensualmente en el tiempo mediante el pago del precio y el derecho a la cobertura. En consecuencia, su "comercialización" se entiende como permanente, lo que faculta la aplicación in actum de las nuevas normativas de orden público, tales como la Ley N°21.331 y la Circular IF/N° 396 de la Superintendencia de Salud. QUINTO: Que la Ley N°21.331 consagra el principio de equidad en el acceso a la salud mental, ordenando que estas prestaciones reciban el mismo trato que las de salud física (Artículo 3, letra g). Por su parte, la Circular IF/N° 396 prohíbe expresamente comercializar o mantener planes que establezcan topes de bonificación para prestaciones de salud mental menores a los establecidos para prestaciones físicas, disponiendo que "cualqui

Fallo

Por tanto, el incumplimiento de estas instrucciones por parte de la recurrida representa un acto arbitrario e ilegal, ya que está privando a sus afiliados de un derecho garantizado por la normativa sectorial y la Constitución. Solicita acoger esta acción constitucional de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., y así, se acceda a las siguientes peticiones: 1) Que, declare como arbitrario e ilegal los actos descritos, pues vulneran las garantías constitucionales mencionadas; 2) Que, instruya a la recurrida a que adecue el plan, realizando los ajustes necesarios para que se eliminen los topes anuales de las prestaciones de fonoaudiología y terapia ocupacional tanto para el como para su carga; 3) La restitución, en dinero, de todas las sumas en que tuvo que incurrir la recurrente con motivo de la no cobertura y la fijación de topes menores de los actos descritos y 4) Que se condene expresamente en costas a la recurrida. Informó Omar Matus de la Parra Sardá, abogado, en representación de Isapre Banmédica S.A., señalando que no resulta jurídicamente procedente la interpretación sostenida por el recurrente, en cuanto califica como ilegal y arbitrario el hecho de no haber eliminado el tope anual aplicable a las prestaciones de Fonoaudiología y Terapia Ocupacional, fundándose en la condición de Trastorno del Espectro Autista de su hijo y sosteniendo que se le estarían otorgando beneficios inferiores a los que corresponderían legalmente. Señala que la controversia planteada

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Concepción, veintiséis de marzo del año dos mil veintiséis. VISTO: Comparece Erwin Moller Rubio, abogado, con domicilio en Hochstetter N°650, comuna de Temuco, en beneficio de Emmanuel Zacarias Bello Valdebenito, domiciliado en Colo Colo N° 222, comuna de Concepción, beneficiario del plan de salud vigente HPT1322, en contra de Isapre Banmédica S.A., representada legalmente por Aldo Gaggero Madrid