MAURICIO ANDRÉS ÁVALOS MILLALONCO/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

VISTOS: Comparece don Claudio Andrés Valenzuela Luengo, abogado, cédula nacional de identidad N° 17.754.657-7, en nombre y representación de don Mauricio Andrés Ávalos Millalonco, ingeniero de ejecución en electricidad, chileno, cédula nacional de identidad N° 14.108.349-K, ambos domiciliados para estos efectos en calle O’Higgins N° 236, oficina 612, comuna de Concepción, e interpone acción constitucional en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., RUT N° 96.501.450-0, representada legalmente por don Francisco Amutio García, con domicilio en La Concepción 206, comuna de Providencia, Región Metropolitana, por estimar ilegal y arbitraria la negativa de otorgar cobertura, en el marco de la activación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), de las prestaciones derivadas del evento cardíaco sufrido por el afiliado, particularmente las asociadas a la instalación de un Desfibrilador Automático Implantable (DAI), honorarios médicos, pabellón, anestesia, hospitalización, insumos y prestaciones posteriores de control y seguimiento, fundándose la recurrida únicamente en que “no se trata de una prestación garantizada por GES ni CAEC y no cuenta con codificación Fonasa”. Refiere que el 17 de octubre de 2025, mientras practicaba karate, el recurrente sufrió un paro cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular, configurándose una muerte súbita recuperada, siendo reanimado por alrededor de diez minutos y trasladado por SAMU al Hospital Regional de Concepción, ingresando bajo Ley de Urgencia a UCI. Agrega que el actor padecía fibrilación auricular de base, controlada, y que durante la hospitalización se efectuaron exámenes de alta complejidad, concluyéndose por el equipo tratante que la causa fue una arritmia ventricular maligna, por lo que se indicó cardioversión eléctrica sin éxito y, en definitiva, la necesidad de implantar un DAI como prevención secundaria, además de una posterior ablación por radiofrecuencia, para evitar un nuevo episodio de muerte súbit

Fundamentos

fundamentos normativos, citando disposiciones del DFL N°1 de 2005 del Ministerio de Salud y la regulación del arancel de referencia, vinculándolo con la Resolución Exenta N°173 de 2025 que fija el arancel FONASA MLE, para concluir que, al no existir codificación del DAI en dicho arancel, no habría cobertura exigible; y, en lo relativo a la CAEC, explica que se trata de un beneficio adicional sujeto a condiciones específicas, cuyo acceso supone solicitud e ingreso a la Red CAEC, regulada por la Circular IF N°7, transcribiendo exclusiones tales como prestaciones no detalladas en el arancel del plan complementario, prestaciones o medicamentos ambulatorios no codificados y prestaciones “homologadas”, afirmando que el anexo correspondiente excluiría la prestación pretendida. Cita jurisprudencia de esta Corte en un caso similar (“Maclean con Isapre Cruz Blanca S.A.”, ingreso 17247-2024), destacando que allí se habría razonado que no correspondía calificar de ilegal o arbitraria la negativa cuando existe respaldo legal y contractual. Finalmente, alude a la competencia de la Superintendencia de Salud y menciona la Ley N°20.850, solicitando, en definitiva, el rechazo del arbitrio. Que, evacuando informe, FONASA, por intermedio de su abogado don Alejandro Venegas Ramis, señala que, sobre la codificación de prestaciones en la denominada Modalidad Libre Elección (MLE), existen dos referencias normativas principales: la Resolución Exenta N° 277/2011, que contiene normas técnico-administrativas de la MLE, y el Arancel vigente 2025 de dicha modalidad. En relación con lo discutido en autos -esto es, que la Isapre activó la hospitalización pero negó cobertura del DAI, honorarios, pabellón y dispositivo implantable por “no contar con codificación Fonasa” -informa que, al revisar el Arancel MLE, tales procedimientos o dispositivos no registran codificación; sin embargo, precisa que en el arancel de Modalidad Atención Institucional (MAI), correspondiente a prestaciones otorgadas en el sistema público, se contemplan los códigos 1703072 y 1703073, relativos a implantes de fibrilador, incluyendo dispositivos. Añade que, sin perjuicio de lo anterior y tal como se ha hecho presente en otros recursos similares, si bien las Isapres tienen la obligación legal de otorgar cobertura respecto de las prestaciones codificadas en el Arancel MLE, también es legal que dichas instituciones, de manera voluntaria, bonifiquen prestaciones no codificadas en ese arancel, con la codificación y cobertura financiera que ellas definan, sin existir limitación que exija su previa codificación por FONASA en MLE; incluso refiere que ha habido casos en que se ha otorgado cobertura mediante homologación de una prestación no arancelada a otra que sí lo está, ejemplificando con las resonancias magnéticas antes de su codificación, que fueron bonificadas homologándolas a una tomografía axial computarizada (TAC). CON LO RELACIONADO Y CONSDERANDO: Primero: Que el recurso de protección contemplado en el

Fallo

Por estas consideraciones y visto, además, lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado sobre Tramitación del Recurso de Protección, se resuelve: Que SE ACOGE, sin costas, el recurso de protección interpuesto en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., solo en cuanto se ordena a la recurrida otorgar cobertura y bonificar, conforme al plan de salud vigente y a las condiciones de CAEC activadas, las prestaciones asociadas al evento catastrófico descrito, incluyendo implante de DAI y dispositivo, honorarios médicos, pabellón y demás prestaciones necesarias e inseparables del procedimiento, así como aquellas indispensables para el control y seguimiento del dispositivo, debiendo adoptar las medidas administrativas y de gestión que resulten necesarias para materializarlo. La recurrida deberá, además, realizar las coordinaciones pertinentes para evitar que la negativa de cobertura se traduzca en cobros o cargas incompatibles con lo resuelto, dentro del ámbito de sus obligaciones contractuales y de la cobertura ordenada. Regístrese, comuníquese y archívese en su oportunidad. Redacción de la ministra Antonella Farfarello Galletti. No firma la fiscal judicial Silvia Mutizábal Mabán, no obstante haber concurrido a la vista de la causa y al acuerdo, por encontrarse con permiso y ausente. Rol Protección-4940-2025.

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Concepción, veintiséis de diciembre de dos mil veinticinco. VISTOS: Comparece don Claudio Andrés Valenzuela Luengo, abogado, cédula nacional de identidad N° 17.754.657-7, en nombre y representación de don Mauricio Andrés Ávalos Millalonco, ingeniero de ejecución en electricidad, chileno, cédula nacional de identidad N° 14.108.349-K, ambos domiciliados para estos efectos en calle O’Higgins N° 236,