WALDEN/ISAPRE COLMENA

Hechos

VISTOS Y

Fundamentos

CONSIDERANDO: PRIMERO: Que, comparece Cristian Enrique Walden Silva, interponiendo recurso de protección en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., fundado en que la recurrida habría incurrido en un acto ilegal y arbitrario al negar cobertura y reembolso de los insumos esenciales para su tratamiento médico consistente en un equipo Auto CPAP/APAP, tubo calefaccionado y mascarilla nasal, todos prescritos por especialistas tratantes para abordar un síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) severo, diagnóstico confirmado mediante polisomnografía realizada el 4 de julio de 2025. Expone, en lo pertinente, que mantiene un contrato de salud con la Isapre desde el año 2014, correspondiente al Plan ASPEN 10013, no encontrándose limitaciones aplicables a los insumos indicados para su patología. Añade que, tras diversos estudios y consultas médicas por trastornos del sueño, fue sometido a una polisomnografía y titulación de CPAP, cuyos resultados evidenciaron la presencia de un SAHOS severo, con un índice de apneas e hipoapneas por hora de 38,7, desaturaciones hasta 70% y marcada fragmentación del sueño, patologías que representan un riesgo vital si no reciben tratamiento oportuno Añade que la titulación realizada posteriormente evidenció una respuesta terapéutica favorable utilizando un equipo APAP con presiones entre 8 y 14 cm de agua, lo cual fue ratificado por la neuróloga tratante, quien prescribió de forma expresa el tratamiento domiciliario mediante tales dispositivos. Para ello, el recurrente adquirió los insumos, pagando la suma total de $994.990, monto por el cual solicitó reembolso a la Isapre. No obstante, señala que la recurrida rechazó la cobertura mediante comunicación electrónica de 16 de octubre de 2025, fundando su decisión únicamente en que los mencionados insumos “no se encuentran arancelados”, según normativa interna y aranceles FONASA, pese a haber bonificado parcialmente el examen diagnóstico de polisomnografía. Menciona, que tal negativa constituye un acto arbitrario e ilegal, por cuanto desconoce una prescripción médica indispensable para el tratamiento de una enfermedad grave, vulnerando sus garantías constitucionales contempladas en el artículo 19 N°1, 9 y 24 de la Constitución Política de la Republica. Afirma que la decisión de la Isapre lo expone a riesgos severos para su salud y afecta patrimonialmente su esfera económica, obligándolo a asumir gastos que contractualmente le corresponden al sistema previsional al cual se encuentra adscrito.

Fallo

Por estas consideraciones solicita que se ordene a la recurrida financiar o reembolsar los insumos adquiridos, en el porcentaje que contractualmente corresponda. SEGUNDO: Que, evacuó informe la recurrida Isapre Colmena Golden Cross S.A el solicitando el rechazo del recurso. Alega, en primer término, que la negativa de cobertura se funda en que los elementos solicitados no se encuentran arancelados por FONASA, careciendo de código y, por ende, de posibilidad de bonificación. Agrega que la normativa vigente prohíbe otorgar cobertura a prestaciones que no estén incorporadas en el Arancel FONASA, citando los artículos 189 y 190 N° 8 del DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud, así como las Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud Previsional, que excluyen expresamente aquellas prestaciones que no estén contenidas en dicho arancel. Indica que, no existe contradicción entre cubrir los exámenes de sueño y no otorgar cobertura para la máquina CPAP y sus insumos, pues estos últimos no tienen código FONASA, razón por la cual ningún sistema, público o privado, se encuentra obligado a otorgarles bonificación. Expone que la acción es improcedente, por cuanto lo debatido constituye una materia que debe ventilarse mediante el procedimiento arbitral ante la Superintendencia de Salud, conforme al artículo 117 del DFL N° 1 de 2005, donde puede solicitarse una eventual homologación, la cual solo procede por orden del órgano técnico y en casos excepcionales. Argumenta que no ha

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Cristian Enrique, Walden Silva ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A Recurso de protección Rol N° 1960-2025.- La Serena, tres de diciembre de dos mil veinticinco. VISTOS Y CONSIDERANDO: PRIMERO: Que, comparece Cristian Enrique Walden Silva, interponiendo recurso de protección en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., fundado en que la recurrida habría incurrido en un acto ilegal y arbitrario al ne