LLEFI/ISAPRE ESENCIAL S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que, comparece Consuelo Muhe Morales, abogada, en favor de Carla Isabel Llefi Miranda, interponiendo recurso de protección en contra de Isapre Esencial S.A., por haber rechazado la cobertura de una cirugía bariátrica y las prestaciones asociadas a esta. Actuación que considera ilegal y arbitraria, por fundarse en una supuesta patología preexistente no declarada. A juicio de la recurrente, dicha condición no constituía una enfermedad al momento de la afiliación y su estado de salud fue informado de buena fe, con lo cual se vulneran los derechos fundamentales a la vida e integridad física y psíquica, a la igualdad ante la ley, a la protección de la salud y el derecho de propiedad, que la Constitución Política de la República garantiza a todas las personas, por lo que solicita se ordene a la recurrida otorgar la cobertura íntegra de las prestaciones médicas y dejar sin efecto la restricción impuesta, con costas. Funda su acción en que la recurrente se afilió a la Isapre recurrida el 5 de junio de 2023, utilizando desde entonces su plan de salud para consultas y tratamientos de nutrición, los cuales fueron cubiertos sin objeciones. Expone que sus fluctuaciones de peso se han vinculado a episodios de salud mental y no a patologías crónicas, careciendo de comorbilidades como diabetes o hipertensión. Atendido el empeoramiento de su salud mental, un comité médico recomendó la realización de una cirugía bariátrica, programada para el 7 de febrero de 2025. El 23 de enero de 2025, la Isapre emitió un presupuesto que indicaba una bonificación aproximada del 50% del valor total de la intervención, ascendente a $14.042.020, lo cual generó en la afiliada una expectativa legítima sobre el financiamiento de la cirugía. Añade que, tras realizarse la intervención quirúrgica en la fecha programada, la Isapre, el 6 de marzo de 2025, le comunicó el rechazo de la cobertura de la cuenta médica N° 1410956-1, argumentando la preexistencia no declarada

Fundamentos

fundamentos que ha sostenido en su informe ante esta Corte, esto es, que la recurrente omitió en su Declaración de Salud una cirugía de manga gástrica y un diagnóstico de obesidad severa preexistentes al contrato, lo que, a su juicio, le ocasiona un perjuicio y justifica legalmente la exclusión de cobertura, en virtud de lo dispuesto en el artículo 201 del DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud. d) Finalmente, mediante resolución de 17 de junio de 2025, el Juez Árbitro recibió la causa a prueba por el término de diez días hábiles, fijando como puntos de prueba la efectividad de las cláusulas contractuales invocadas, el carácter preexistente del diagnóstico en disputa y, en caso de ser efectivo, los hechos que justificarían la omisión en la Declaración de Salud. Consta, además, que la Isapre recurrida reiteró su prueba documental dentro del término probatorio. De lo anterior, se colige que la misma materia de hecho y de derecho que motiva la presente acción constitucional se encuentra actualmente sometida al conocimiento y resolución de un tribunal arbitral especial, en un procedimiento de lato conocimiento que se encuentra pendiente de fallo. Cuarto: Que, el recurso de protección de garantías constitucionales, consagrado en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye una acción cautelar o de emergencia, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enuncian, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio. Luego, es requisito indispensable de la acción de protección la existencia, por un lado, de un acto u omisión ilegal -esto es, contrario a la ley- o arbitrario -producto del mero capricho o voluntad de quien incurre en él- y que provoque algunas de las situaciones que se han indicado. Quinto: Que como se ha venido relacionando, aparece con claridad que los términos de la discusión planteada a través del presente arbitrio, no se vincula con una materia que corresponda ser dirimida a través de una acción cautelar de emergencia, como es el recurso de protección, el que no tiene el carácter de una instancia declarativa de derechos, sino que una de amparo de derechos preexistentes e indubitados que se encuentren afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria, cuyo no es el caso, como surge de lo que se ha venido reseñando. Sexto: Que, así entonces, de lo antes reseñado y asentado, es posible advertir, que el conflicto de fondo, se centra en determinar la no declaración de una patología preexistente. Séptimo: Que a mayor abundamiento, Superintendencia de Salud indicó que el reclamo interpuesto por la recurrente, individualizado con el Rol Arbitral N° 4027404-2025, consiste en la misma materia de hecho y de derecho que motiva la presente acción constitucional se encuentra actualmente sometida al conocimiento y resolución de un tribunal

Fallo

Por estas razones, solicita que se acoja el presente recurso y, en su mérito, se ordene a la Isapre Esencial S.A. otorgar íntegra cobertura de las prestaciones médicas asociadas a la cirugía objeto del recurso de protección, dejar sin efecto la restricción de cobertura y condenar en costas a la recurrida. Segundo: Que, informó la recurrida Isapre Esencial S.A., solicitando el rechazo en todas sus partes del recurso interpuesto, con base en las consideraciones de hecho y de derecho que expone. En primer lugar, alega la improcedencia de la vía cautelar, argumentando que la materia debatida es de naturaleza contenciosa y contractual. Sostiene que el recurso de protección no es la vía procesal idónea, por cuanto su naturaleza es de emergencia y busca amparar derechos indubitados, lo que no ocurre en la especie donde existe una controversia sobre el cumplimiento de un contrato de salud previsional. Indica que el conflicto se origina por la negativa de cobertura de una cuenta médica asociada a una cirugía bariátrica, fundada en que la recurrente padecía una patología preexistente no declarada, consistente en obesidad severa y una cirugía de manga gástrica previa. En consecuencia, al no tratarse de derechos de carácter dubitado, la vía idónea para resolver el conflicto es el procedimiento de reclamo ante la Superintendencia de Salud, conforme a la Circular IF/N° 396 de dicha entidad, o en su defecto, el procedimiento judicial que corresponda, instancias que permiten una adecuada f

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C.A. de Santiago Santiago, dos de septiembre de dos mil veinticinco. Al folio 23: téngase presente. Vistos y teniendo presente: Primero: Que, comparece Consuelo Muhe Morales, abogada, en favor de Carla Isabel Llefi Miranda, interponiendo recurso de protección en contra de Isapre Esencial S.A., por haber rechazado la cobertura de una cirugía bariátrica y las prestaciones asociadas a esta. Actuaci