ALEJANDRO NEMETH SIRAKY/ISAPRE BANMEDICA S.A.

Hechos

VISTOS: Comparece don FELIX MAURICIO GARCIA LARENAS, abogado, con domicilio en Concepción, calle Barros Arana 1337, Cédula de Identidad N°8.559.801- 5, actuando a nombre y a favor de don ALEJANDRO NEMETH SIRAKY, empresario, C.I. 8.551.165-3, con domicilio en Chiguayante, calle Los Olivillos 451, e interpone recurso de protección contra Isapre Banmédica S.A., establecimiento de salud privado, RUT N° 96.572.800-7, representado por don Aldo Gaggero Madrid, ambos domiciliados en Apoquindo Nº 3600, 1º piso. Las Condes, Santiago., Región Metropolitana, y en Concepción en calle Bernardo O’Higgins 940 of. 603 y 604. Motiva el recurso la denegación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) durante la hospitalización de don ALEJANDRO NEMETH SIRAKY, entre el 20 de julio y el 9 de octubre de 2024 en Clínica Andes Salud Concepción. El recurso alega la vulneración de sus garantías constitucionales consagradas en los numerales 2, 9 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. El recurrente fue internado de urgencia en la UCI de la Clínica Andes Salud debido a una grave septicemia, con fallas multiorgánicas y otras patologías críticas. La activación del CAEC fue solicitada y registrada por Banmédica el 22 de julio de 2024, fecha en que también se derivó al paciente a la Clínica Bío Bío, prestador de su red cerrada. Sin embargo, múltiples informes médicos de la Clínica Andes —desde el 22 de julio hasta al menos el 6 de agosto de 2024— certifican que el paciente se encontraba en estado crítico y no era trasladable. Recién a partir del 6 de agosto, los médicos comienzan a evaluar la posibilidad de traslado bajo condiciones especiales, pero aun así recomendaron mantener al paciente en el mismo centro por contar con el equipo necesario. A pesar de estos antecedentes clínicos, Isapre Banmédica se negó posteriormente a otorgar la cobertura CAEC, argumentando que el paciente o su familia rechazaron el traslado, hecho que es expresamente contro

Fundamentos

CONSIDERANDO: 1° Que, el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República constituye jurídicamente una acción constitucional de urgencia, de naturaleza autónoma, destinada a amparar el libre ejercicio de las garantías y derechos preexistentes que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o perturbe ese ejercicio. En consecuencia, para que prospere una acción constitucional de protección como la intentada en autos, es requisito la existencia de una acción u omisión, por parte de la recurrida; que dicha acción u omisión sea ilegal o arbitraria; y que con ella se afecte, incluso en grado de amenaza, alguna garantía de la recurrente, de aquellas constitucionalmente protegidas por el recurso de protección. 2º Que corresponde en primer lugar, rechazar la excepción planteada por la ISAPRE recurrida, en orden a estimar que el recurso de protección no es la vía procesal idónea para resolver el asunto debatido, criterio que no comparte esta Corte, atendidas las amplísimas facultades conservadoras que se han otorgado al órgano jurisdiccional, para el conocimiento de la acción interpuesta. 3º) Que el núcleo del conflicto dice relación con la negativa de ISAPRE BANMEDICA S.A. a otorgar beneficio CAEC a don ALEJANDRO NEMETH SIRAKY, quien permaneció hospitalizado entre el 20 de julio y el 9 de octubre de 2024 en Clínica Andes Salud Concepción, habiendo sido ingresado el día 20 de julio de 2024 a la Unidad de Urgencia de la clínica, activándose la Ley de Urgencia al constatarse una condición de riesgo vital diagnosticada como fibrilación auricular inestable, según certificado médico emitido por el Dr. Juan Guillermo Davidson Villablanca. La ISAPRE recurrida indica que la solicitud de activación CAEC fue registrada el 22 de julio de 2024, y que la Clínica Andes no pertenece a la red cerrada CAEC de Banmédica, que en Concepción corresponde a la Clínica Bío Bío. Y por tal motivo, encontrándose el paciente estabilizado médicamente a partir del 06 de agosto de 2024, debió trasladarse a la prestadora Clínica Biobio, cuestión que fue rechazada por la familia del paciente. 4º) Que, la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, se ha establecido en el DFL Nº 1 del Ministerio de Salud, que regula las ISAPRES y se complementa con la Ley Nº 20.850 y la Circular IF N° 7 de 2005 que regula la cobertura CAEC. Consiste en un beneficio adicional al plan de salud que otorga mayor cobertura en atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como ambulatorias, una vez superado el deducible. Y revisada la finalidad que se desprende de la lectura de la Circular Nº 7, de 01 de julio de 2005, no ha sido otra que la de aumentar la cobertura que se otorga al afiliado y sus beneficiarios, siendo deber de la institución recurrida poner a disposición de sus abonados un sistema conf

Fallo

fallo de la Corte de Apelaciones de Santiago, confirmado por la Corte Suprema, en causa “Echeverría Olalquiaga con Isapre Banmédica S.A.”, donde se declaró improcedente el recurso de protección en casos de discusión contractual sobre condiciones de cobertura CAEC. En segundo lugar, y en cuanto al fondo, la Isapre niega haber incurrido en conducta ilegal o arbitraria. Reconoce que el actor ingresó a la Clínica Andes Salud el 20 de julio de 2024 por complicaciones médicas que derivaron en una sepsis grave, siendo internado en la UCI. Indica que la solicitud de activación CAEC fue registrada el 22 de julio de 2024, y que la Clínica Andes no pertenece a la red cerrada CAEC de Banmédica, que en Concepción corresponde a la Clínica Bío Bío. La Isapre reconoce que inicialmente los informes médicos indicaban que el paciente no era trasladable. No obstante, sostiene que el 6 de agosto de 2024, a las 13:00 hrs., se emitió un certificado de estabilización del paciente, tras lo cual se gestionó su derivación a la Clínica Bío Bío. Sin embargo —afirma— dicha gestión fue rechazada por el recurrente o su familia, lo que impidió completar los requisitos exigidos por la normativa vigente y, por tanto, imposibilitó el otorgamiento de la cobertura CAEC. Explica que el otorgamiento de CAEC en prestadores fuera de la red exige el cumplimiento de requisitos copulativos: (1) solicitud del beneficiario; (2) autorización del médico tratante para el traslado; (3) derivación formal de la Isapre dentro

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Concepción, seis de agosto de dos mil veinticinco. VISTOS: Comparece don FELIX MAURICIO GARCIA LARENAS, abogado, con domicilio en Concepción, calle Barros Arana 1337, Cédula de Identidad N°8.559.801- 5, actuando a nombre y a favor de don ALEJANDRO NEMETH SIRAKY, empresario, C.I. 8.551.165-3, con domicilio en Chiguayante, calle Los Olivillos 451, e interpone recurso de protección contra Isapre Ban