KAMMLE/ISAPRE BANMEDICA S.A. (ACUMULADA CON I.C.2214-2025)

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece don Jorge Andrés Zúñiga Cortés, abogado, en representación de doña Marisol Kammle Sealls, quien interpone en su favor recurso de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., representada por su gerente general, y además, según consta a folio 15 de estos autos, por acumulación del recurso de protección N° 2214-2025, en contra de Clínica Vespucio S.A., representada por su gerente general, por el acto que estima ilegal y arbitrario, consistente en no dar cobertura hospitalaria y realizar el cobro de las prestaciones médicas, lo que a su juicio vulnera las garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 N° 1, 2, 3 y 24 de la Constitución Política de la República de Chile, por lo que solicita se restablezca el imperio del derecho, ordenando esta Corte a las recurridas a abstenerse del cobro de las prestaciones otorgadas, con costas. Relata en cuanto a los hechos contenidos en ambos recursos de protección que el 3 de enero de 2025 recibió una carta de parte de Isapre Banmédica, negando la cobertura de una operación que tuvo lugar el 10 de diciembre de 2024 en dependencias de Clínica Dávila Vespucio, que consistió en retirar la cicatriz de una operación realizada previamente en la zona de la ingle del muslo izquierdo, respecto de la cual su médico consideró necesario intervenir para enviar a biopsia. Hace presente que la primera operación fue realizada hace un año en otro establecimiento de salud, y consistió en el drenaje de un absceso en la ingle del muslo izquierdo, que se originó a raíz de una infección en la piel. En este proceso, y de la referida herida, se extrajo un “tumor fibroso solitario”, al que hace alusión la carta antes mencionada de la Isapre recurrida. Sin embargo, y según el diagnóstico de su oncólogo y resultado de la biopsia, correspondía a un tumor de tipo benigno, que por tanto no requería tratamiento posterior, ni tampoco era causal de alguna enfermedad que se debiese declarar. Por lo ta

Fundamentos

motivos y el fin a alcanzar; ausencia de ajuste entre los medios empleados y el objetivo a tener o aún inexistencia de los hechos que fundamentan un actuar; un proceder contrario a la justicia y dictado solo por la voluntad o el capricho. A su vez, es ilegal una acción u omisión cuando no se atiene a la normativa por la que debe regirse o cuando un órgano ejerce atribuciones exclusivas en forma indebida, contrariando la ley. Quinto: Que, el acto que se califica de ilegal y arbitrario lo constituye el hecho de no dar las recurridas cobertura hospitalaria y realizar el cobro de las prestaciones médicas a la recurrente al estimar concurrente una preexistencia no declarara por la actora, lo que a su juicio vulnera la garantía constitucional consagrada en el artículo 19 N° 1, 2, 3 y 24 de la Constitución Política de la República de Chile, , correspondiendo a esta Corte determinar si dicha actuación se ajusta o no a derecho. Sexto: Que, el Decreto con Fuerza de Ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en sus artículos 117 y siguientes, creó, para los efectos de resolver los litigios entre los beneficiarios y las instituciones aseguradoras de salud, ya sea, privadas (Isapres) o públicas (Fonasa), un Tribunal Especial, disponiendo el conocimiento de los mismos, en dos instancias, la primera ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, actuando como árbitro arbitrador, y la segunda, ante el Superintendente de Salud, que resuelve en calidad de árbitro arbitrador. Séptimo: Que consecuentemente, habiendo establecido la ley un tribunal especializado, para el conocimiento, y resolución de los conflictos suscitados entre los beneficiarios y las Isapres, como en este caso, donde como se ha reseñado, existe una discusión que exige dilucidar y determinar el derecho de la recurrente a la cobertura financiera que reclama, como asimismo al porcentaje de cobertura y condiciones del plan de salud contratado, respecto del cual la actora ha alegado que la Isapre ha interpretado arbitrariamente, particularmente haber estimado concurrente una preexistencia no declarada como causal de exclusión de cobertura y rechazo del programa de atención médica, circunstancias que evidencian que no es una materia que corresponda ser esclarecida por medio de la presente acción cautelar, en atención a que ésta no constituye una instancia de declaración de derechos, sino de protección de aquellos indubitados que se encuentren afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria y, por ende, en situación de ser amparados, presupuesto que conforme a lo dicho, en la especie, no concurre. Octavo: Que atendido lo razonado en los motivos que preceden, el presente recurso de protección no se encuentra en condiciones de prosperar, sin perjuicio de otras acciones que pudieren corresponder a la parte recurrente, en las instancias especializadas.

Fallo

por tanto no requería tratamiento posterior, ni tampoco era causal de alguna enfermedad que se debiese declarar. Por lo tanto, al momento de realizar la declaración de salud con Isapre Banmédica, no había sido diagnosticada con ninguna enfermedad, condición, ni alguna otra afección de salud, lo que determina que no existe ningún tipo de preexistencia a su respecto. Precisa que en estas circunstancias, el actuar de las recurridas resulta arbitrario, por cuanto han determinado de manera unilateral que debe hacerse cargo del pago de una prestación hospitalaria por constituir una preexistencia, lo que a su juicio ha quedado descartado con lo informado por sus médicos, estableciendo interpretaciones autónomas para determinar qué prestaciones no se encuentran aranceladas y carecen de cobertura, obligándola a pagar sin que exista un derecho a réplica de su parte. Por estas consideraciones, solicita en definitiva se ordene por esta Corte a las recurridas a abstenerse del cobro de las prestaciones médicas realizadas a la recurrente, por haber sido su determinación de carácter unilateral, con costas. Segundo: Que, informa don Omar Matus de la Parra Sardá, abogado, en representación de Isapre Banmédica S.A., quien solicita el rechazo de la acción deducida en todas sus partes. Relata que el recurso de protección tiene como fundamento la decisión de la recurrida de no otorgar cobertura al programa de atención médica N° 2331423537, con motivo de su intervención para resección tumor fib

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C.A. de Santiago Santiago, veinticinco de junio de dos mil veinticinco. A los escritos folios 19, 20 y 21: a todo, téngase presente. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece don Jorge Andrés Zúñiga Cortés, abogado, en representación de doña Marisol Kammle Sealls, quien interpone en su favor recurso de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., representada por su gerente general, y