MATAMALA/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece don Rodrigo Moretti Oyarzún, abogado, en representación de doña MARÍA EUGENIA MATAMALA RODRÍGUEZ, e interpone recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto ilegal y arbitrario consistente en poner término unilateral al contrato de salud de la recurrente, vulnerando con ello las garantías constitucionales del artículo 19 N°1 de la Constitución Política de la República, esto es, su derecho a la vida y a su integridad psíquica y física. Indica que la recurrente estuvo afiliada a la Isapre Cruz Blanca S.A. desde el año 2005 y hasta el 23 de diciembre de 2024, fecha en que se le comunica mediante carta el término anticipado del contrato de salud, debido a la presentación de diecisiete licencias médicas psiquiátricas desde el 22 de julio de 2023, las cuales, según la Isapre, carecían de sustento real. Señala que la Isapre argumentó que el desahucio se fundamentaba en que las licencias médicas fueron emitidas “por dos médicos diferentes, donde a lo menos uno de ellos forma parte del listado de médicos que han sido identificados como altos emisores de licencias médicas injustificadas. Por su parte, la COMPIN, mantiene la resolución de la Isapre de rechazar 7 licencias médicas en los meses de febrero, marzo, y desde mayo a septiembre de 2024. Por último, según lo registrado en el informe de la Evaluación Psiquiátrica de Peritaje realizada a usted con fecha 01.03 2024, se concluye que desde una perspectiva estrictamente psiquiátrica usted presentó un compromiso funcional leve y el reposo evaluado se estima no terapéutico y prolongado para la mejoría del cuadro y reintegro laboral, el cual se sugiere desde fecha previa al inicio de la licencia evaluada. Lo anterior permite constatar a esta Isapre, que los subsidios impetrados a causa de las mencionadas licencias médicas carecen de sustento real puesto que no existe registro de atenciones médicas electivas que los respalden, lo que desnaturaliza el f

Fundamentos

motivos y el fin a alcanzar; ausencia de ajuste entre los medios empleados y el objetivo a tener o aún inexistencia de los hechos que fundamentan un actuar; un proceder contrario a la justicia y dictado solo por la voluntad o el capricho. A su vez, es ilegal una acción u omisión cuando no se atiene a la normativa por la que debe regirse o cuando un órgano ejerce atribuciones exclusivas en forma indebida, contrariando la ley. Cuarto: Que, en la especie, la conducta reprochada a la Isapre Cruz Blanca S.A. está constituida por haber puesto término unilateral al contrato de salud con la recurrente, amparada en el artículo 201 N° 3 del Decreto con Fuerza de Ley N°1 de 2005 del Ministerio de Salud, que establece: “La Institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: (…) 3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato”. Lo anterior plantea entonces el imperativo de evaluar si la conducta que se le imputa a la recurrente -presentar diecisiete licencias médicas por patología psiquiátrica, emitidas por dos médicos: uno de los cuales formaría parte del listado de médicos que han sido identificados como altos emisores de licencias médicas injustificadas, siendo siete de dichas licencias rechazadas por reposo injustificado en atención a que el peritaje médico realizado a la cotizante arrojó que el compromiso funcional era leve, el reposo prolongado y ya se encontraba en condiciones de reintegro laboral, además de constatar la Isapre que los subsidios impetrados a causa de las mencionadas licencias médicas carecen de sustento real por no existir registro de atenciones médicas efectivas que los respalden- es subsumible en la norma invocada por la recurrida, teniendo particularmente presente los términos restrictivos con que el legislador concibió la posibilidad de ponerle término unilateral al contrato de salud por parte de las ISAPRES, mediante la utilización del vocablo “sólo” en el encabezado del mencionado artículo 201. Quinto: Que es menester abordar en primer lugar el largo historial de licencias médicas exhibido por la recurrente, cuyo último periodo ininterrumpido va a lo menos, desde el mes de 22 de julio de 2023 hasta el mes de septiembre de 2024. Siendo rechazadas sólo 7 de ellas correspondiente a los meses febrero, marzo y desde mayo a septiembre de 2024. A este respecto, la Ley N° 20.585, normativa que regula el otorgamiento y uso de las licencias médicas, y cuyo artículo 1° consagra como su objeto “…establecer regulaciones que permitan asegurar el otorgamiento, uso correcto de la licencia médica y una adecuada protección al cotizante y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, mediante la aplicación de medidas de

Fallo

Fallo del Recurso de Protección de las Garantías Constitucionales, se acoge el recurso de protección interpuesto en favor de doña María Eugenia Matamala Rodriguez, en contra de Isapre Cruz Blanca S.A. y a fin de restablecer el imperio del derecho se ordena a esta última reincorporar como afiliada a la señora Matamala Rodríguez, manteniéndose en consecuencia plenamente vigente el Contrato de Salud N° N°2365916, suscrito con fecha 10 de enero de 2005, con costas. Comuníquese por la vía más expedita. Regístrese y archívese. N°Protección-1567-2025.

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Santiago, once de junio de dos mil veinticinco. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece don Rodrigo Moretti Oyarzún, abogado, en representación de doña MARÍA EUGENIA MATAMALA RODRÍGUEZ, e interpone recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto ilegal y arbitrario consistente en poner término unilateral al contrato de salud de la recurrente, vulnerando con ello