ESPINOZA/NUEVA MASVIDA S.A

Hechos

VISTOS: Que compareció doña Consuelo Muhe Morales, abogada, en representación de doña Hannia Daniela Espinoza Tapia, domiciliada en la comuna de Temuco, en cuyo favor interpuso recurso de protección, en contra de la Isapre Nueva Más Vida S.A., representada por Hernán Pérez Carvallo, ambos con domicilio en la ciudad de Santiago, institución a la que atribuye la conculcación de sus garantías constitucionales consagradas en los numerales 1°, 2°, 9° y 24° del artículo 19 de la Constitución Política de República, por la denegación de cobertura para la intervención quirúrgica por diagnóstico de endometriosis, basada en un supuesto de preexistencia no declarada; y por la omisión de una respuesta formal y clara por parte de la Isapre, ante el requerimiento de cobertura. Refirió que se encuentra afiliada a la Isapre desde el 1 de julio de 2023, y que tras los resultados de los exámenes practicados en el mes de agosto de 2024 se le diagnosticó endometriosis y se determinó por su médico tratante la necesidad de una intervención quirúrgica. El 21 de noviembre de 2024, presentó a la Isapre los presupuestos correspondientes a la cirugía y con fecha 27 de noviembre de 2024, en una llamada al call-center, fue informada verbalmente del rechazo de su solicitud de cobertura, por una supuesta preexistencia no declarada, sin que la Isapre emitiera una carta formal notificando tal decisión. Indicó que presentó un reclamo formal (RE0369444) ante la institución, la que pesar de las múltiples solicitudes de la recurrente, tanto vía telefónica como escrita, ha mantenido una actitud evasiva, limitándose a proporcionar información sólo a través de las llamadas telefónicas realizadas por la afiliada, generándole incertidumbre y vulnerabilidad, pues además de enfrentar una enfermedad, se encuentra desprovista de una respuesta clara y formal que le permita ejercer sus derechos como beneficiaria del sistema de salud. Señaló que se sometió a la cirugía el 7 de enero de 2025. Ingresó un nuevo r

Fundamentos

CONSIDERANDO PRIMERO: Que el hecho denunciado consiste en la negativa por parte de la institución de salud previsional, de otorgar cobertura para el presupuesto de cirugía indicada a la actora, por diagnóstico de endometriosis. El fundamento de la negativa se sostiene por parte de la recurrida, en la preexistencia de la patología, la que, según se señala, fue omitida por la afiliada en la declaración de salud suscrita al ingreso a la institución de salud. SEGUNDO: Que l sustento fáctico de la recurrida, se remite a lo consignado en el documento denominado “Informe de gastos por beneficiario” emitido por la Isapre Consalud, que detalla que el 30 de agosto; y 9 y 16 de noviembre de 2019, 1 de diciembre de 2020, 27 de septiembre de 2021, 12 de noviembre de 2021 y 3 de marzo de 2022, y 19 de mayo de 2023, la usuaria registra “consulta médica de especialidad en ob [sic]”; que el 7 de septiembre de 2019, y 29 de marzo de 2023 se realizó “ecografía transvaginal o rectal”. Asimismo, resulta un hecho del recurso, que la Isapre recurrida, emitió carta de 226 de diciembre de 2024 mediante la cual informó formalmente la decisión a la recurrente, en los siguientes términos: “De acuerdo a los antecedentes adjuntos al presupuesto, nuestra Contraloría Médica ha determinado que no procede la cobertura de los gastos relacionados a Endometriosis, debido a que ésta corresponde a patología preexistente y no declarada en su incorporación a la Isapre, lo que es confirmado en relación a Cartola de prestaciones de Isapre Consalud, Eco TV con fecha 29/03/2023. De acuerdo a las Condiciones Generales de su Contrato de Salud y lo dispuesto en el numeral sexto, del artículo 190, del D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, que indica que no podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo las siguiente: “6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistente no declaradas, salvo se acredite justa causa de error. Para los efectos de esta Ley, se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud, que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente, con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario”. TERCERO: Que el inciso segundo del numeral 6 del artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2006, del Ministerio de Salud, señala que: “[…] se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato […]”. De este modo, conforme al tenor expreso de la ley, es requisito para la configuración del supuesto de “Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas”, que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad y que ésta esté directamente relacionada con las prestaciones médicas por las que se pide extender la cobertura y, además, que el afiliado esté en cabal conocimi

Fallo

Por estas consideraciones y de conformidad, además, con lo previsto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Corte Excma. Corte Suprema sobre la materia, SE ACOGE el recurso de protección interpuesto, y en consecuencia se dispone que la recurrida deberá retrotraer el procedimiento aplicado para conocer de la solicitud de la actora, procediendo a pronunciarse acerca de la concurrencia de la cobertura de que se trata conforme a derecho, en los términos razonados en el considerando cuarto. Regístrese y archívese, en su oportunidad. Rol N° Protección-275-2025.(jog)

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C.A. de Temuco Temuco, dos de junio de dos mil veinticinco. VISTOS: Que compareció doña Consuelo Muhe Morales, abogada, en representación de doña Hannia Daniela Espinoza Tapia, domiciliada en la comuna de Temuco, en cuyo favor interpuso recurso de protección, en contra de la Isapre Nueva Más Vida S.A., representada por Hernán Pérez Carvallo, ambos con domicilio en la ciudad de Santiago, instituci