CERDA/BANMEDICA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que con fecha 12 de diciembre de 2024, comparece don Gonzalo Javier Cerda Tapia, abogado, interponiendo recurso de protección en contra de ISAPRE BANMÉDICA S.A., por haber negado la cobertura conforme al plan de salud contratado, aplicando una restricción por cirugía bariátrica al presupuesto hospitalario N° 320773-1. Actuación que considera ilegal y arbitraria, ya que se le niega la cobertura del 100% contemplada en su plan de salud SM C6-19 para una cirugía de carácter correctivo y reconstructivo, no meramente bariátrica, vulnerando con ello los derechos fundamentales de integridad física y psíquica, y de propiedad, que la Constitución Política de la República garantiza en su artículo 19 números 1 y 24, por lo que solicita se ordene a la Isapre otorgar cobertura completa sin aplicar restricción alguna. Señala que el 14 de octubre de 2024 pidió un presupuesto a Clínica Santa María para una intervención de Bypass gástrico laparoscópico, cuyo valor aproximado era de $9.018.248, siendo comunicado por la recurrida que solamente cubriría un porcentaje menor al 18% del presupuesto, esto es, $1.467.906, pese a que su plan establece como prestador preferente, con cobertura de 100%, a Clínica Santa María. Ante esto interpuso reclamo el 4 de noviembre de 2024, porque la cirugía era una de carácter correctivo a una manga gástrica, que ya había causado el mismo problema en 2012, a lo que la recurrida respondió que las prestaciones correspondían a unas de tipo restringido, conforme al plan contratado. Sin embargo, el 12 de noviembre de 2024, la Isapre respondió rechazando su solicitud, indicando que el presupuesto se encontraba emitido de acuerdo con su plan de salud bajo el ítem de Prestaciones Restringidas, específicamente Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, aplicándose una cobertura reducida equivalente al mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y la cobertura fina

Fallo

Por estas razones, solicita que se acoja el presente recurso y, en su mérito, se declare como arbitrarios e ilegales los actos descritos por vulnerar las garantías constitucionales mencionadas, se obligue a la Isapre a otorgar cobertura sin aplicar la cláusula 1.7 del contrato de salud, y se condene expresamente en costas a la recurrida. Segundo: Que, evacuando el informe requerido, comparece don Omar Matus de la Parra Sardá, abogado, en representación de Isapre Banmédica S.A., solicitando el rechazo íntegro del recurso de protección interpuesto en su contra. Sostiene que dio cobertura a la prestación, conforme a las condiciones contractuales pactadas, enfatizando que el recurso de protección no es la vía idónea para conocer del asunto, porque no existe un derecho indubitado, sino que son derechos discutidos, que tienen relación con una controversia clara: un presunto incumplimiento contractual por no otorgar cobertura de parte de la Isapre, que es una materia que requiere de prueba por medio de un procedimiento de lato conocimiento. Además, por la naturaleza técnico-médica de la discusión se excede el objeto del recurso de protección. Por otro lado, señala que no ha incurrido en una acción u omisión ilegal o arbitraria. Explica que la cobertura otorgada fue determinada conforme a las condiciones del plan contratado, que tiene cobertura restringida en cirugía bariátrica de obesidad, esto conforme a la epicrisis médica, en donde se indica como diagnóstico principal “obesida

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C.A. de Santiago. Santiago, treinta de mayo de dos mil veinticinco. Proveyendo el escrito folio 37: téngase presente. Proveyendo el escrito folio 38: a sus antecedentes. Vistos y teniendo presente: Primero: Que con fecha 12 de diciembre de 2024, comparece don Gonzalo Javier Cerda Tapia, abogado, interponiendo recurso de protección en contra de ISAPRE BANMÉDICA S.A., por haber negado la cobertura