HINOJOSA/ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A.

Hechos

VISTOS: La comparecencia de Erwin Moller Rubio, abogado, quien en favor de Marco Antonio Hinojosa Villa, a su vez, en representación de su hijo, Gaspar Hinojosa Canelo, ambos domiciliados en calle General Manuel Baquedano N° 239, Antofagasta, dedujo acción de protección en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., por su actuar ilegal y arbitrario, consistente en no eliminar el tope anual de las prestaciones de fonoaudiología y terapia ocupacional, dada la condición de Trastorno del Espectro Autista (TEA) de su hijo, otorgando menores beneficios de los que legalmente corresponden, vulnerando con ello, las garantías fundamentales establecidas en el artículo 19 N°1, N°2, N°9, N°18 y N° 24 de la Constitución Política de la República, solicitando, se instruya a la recurrida a que adecúe su plan de salud, realizando los ajustes necesarios para que se eliminen los topes anuales de las prestaciones de fonoaudiología y terapia ocupacional y se le restituya, las sumas en que tuvo que incurrir, con motivo de la no cobertura y la fijación de topes menores de los actos descritos, con expresa condena en costas. Informó la recurrida, al tenor de la acción cautelar deducida. Puesta la causa en estado, se trajeron los antecedentes para dictar sentencia. TENIENDO PRESENTE Y

Fundamentos

CONSIDERANDO: PRIMERO: Que Gaspar Hinojosa, hijo del recurrente, padece Trastorno del Espectro Autista (TEA), condición reconocida por la Ley 21.545, que requiere terapias continuas de fonoaudiología y terapia ocupacional para su desarrollo integral. Dice que, la entidad recurrida, aplica topes anuales a estas prestaciones, limitando su acceso a la salud. En efecto, el contrato de salud que suscribió para con la recurrida, "CÉLTICO 1122", establece un máximo de 1,4 AC por prestación, con restricciones anuales, lo que ha impedido que su hijo reciba la cantidad de sesiones necesarias para su adecuado tratamiento, generando consecuencias negativas en su bienestar físico y emocional. Indicó que su hijo, requiere tratamiento continuo de terapia ocupacional y fonoaudiología, prestaciones necesarias para su rehabilitación y desarrollo. Así, la interrupción o limitación de estas terapias podría generar retrocesos significativos en su estado de salud y afectar su calidad de vida. Cuenta que, en múltiples oportunidades, ha solicitado a la Isapre la cobertura completa de las prestaciones requeridas, invocando las normativas vigentes y la necesidad médica, ello respaldado de informes emitidos por facultativos médicos. Sin embargo, la entidad recurrida, ha mantenido su negativa, basándose en cláusulas contractuales que contravienen la legislación y regulaciones actuales. En consecuencia, al otorgar una cobertura reducida a los trastornos neurodivergentes, del comportamiento y del ánimo, incumple con el principio de eliminación de los topes anuales para las prestaciones de salud ya singularizadas. En efecto, las ISAPRES están obligadas a respetar el mínimo de cobertura establecido por Fonasa, el cual actualmente no contempla tope para estas tipologías de prestaciones. Sin embargo, la recurrida otorga una cobertura inferior a la legalmente establecida, lo que constituye una vulneración de las garantías constitucionales ya individualizadas. SEGUNDO: Que informó por la ISAPRE recurrida, la abogada Claudia Breton Jara, solicitando el rechazo de la acción cautelar interpuesta. Sostiene que el recurso de protección es improcedente, pues, no se ha cometido ningún acto ilegal al aplicar un contrato de salud que se encuentra plenamente vigente. Señaló que el NNA, no está inscrito en el Registro Nacional de Discapacidad, ni cuenta con certificado de SENADIS, requisito necesario para aplicar la Circular IF 353, que instruye sobre cobertura para las prestaciones de kinesiología, terapia ocupacional y fonoaudiología a beneficiarios con discapacidad, lo que no ocurre en la especie. Luego, citó la Circular IF N° 390 de fecha 31 de agosto de 2021 que “Instruye sobre la cobertura para las prestaciones que indica, otorgadas a menores de 6 años”. En resumen, esta Circular viene a señalar que, para el caso de los menores de 6 años, no debe aplicarse el tope anual a las prestaciones de kinesiología, fonoaudiología, terapia ocupacional, psiquiatría y psicología, lo que, de

Fallo

por tanto, las ISAPRES deben cumplir con el cambio normativo a cabalidad para todos los planes de salud vigentes a la fecha presente, en este caso, el de la parte recurrente. DÉCIMO SEGUNDO: Que, en conclusión, conforme a la Ley 21.331, la recurrida debía adecuar el plan de salud de la parte recurrente, para que así se equiparen tanto las prestaciones que digan relación con la salud física como las prestaciones de salud mental, tal como lo dispone el artículo 3 letra g) y artículo 9 N° 16 de la ley 21.331 y, al no haber adecuado el plan de la recurrente, estableciendo la igualdad de cobertura entre las afecciones psíquicas y físicas, está incurriendo en una omisión, que provoca una patente vulneración de los derechos fundamentales que se denuncian. DÉCIMO TERCERO: Que mención especial merecen las circulares de la Superintendencia de Salud, ello por cuanto éstas han servido de fundamento, según la recurrida, para negar lo pretendido por el actor. En relación con la Circular IF N°353 (2020) de la Superintendencia de Salud, es efectivo que se instruye a las ISAPRES a eliminar los topes anuales en prestaciones de kinesiología, terapia ocupacional y fonoaudiología para personas inscritas en el Registro Nacional de Discapacidad y Menores de 6 años con discapacidad acreditada por SENADIS. Como base legal, se encuentra la Ley 20.422 (sobre discapacidad) y el DFL N°1 del MINSAL (que prohíbe coberturas inferiores al mínimo de Fonasa). Sin embargo, se debe realizar, una interpretac

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Dpp/ Antofagasta, dieciséis de mayo de dos mil veinticinco. VISTOS: La comparecencia de Erwin Moller Rubio, abogado, quien en favor de Marco Antonio Hinojosa Villa, a su vez, en representación de su hijo, Gaspar Hinojosa Canelo, ambos domiciliados en calle General Manuel Baquedano N° 239, Antofagasta, dedujo acción de protección en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., por su actuar ilegal