MENDOZA/ ISAPRE CRUZ BLANCA S.A

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece María Pía Mendoza Barros e interpone recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en haber puesto término unilateral a su contrato de salud, lo que a su juicio vulnera las garantías constitucionales del artículo 19 N° 1, 9, 18 y 24 de la Carta Fundamental, por lo que solicita que se restablezca el imperio del derecho, se deje sin efecto el término del contrato de salud de la recurrente y se ordene a la Isapre recurrida su mantención, con las mismas condiciones pactadas, como asimismo el reembolso de las prestaciones de salud que debió asumir encontrándose desafiliada, con costas. Relata que el 29 de abril de 2016 pactó con la recurrida el contrato de salud Folio N° 3152296, cuyos beneficios comenzaron su vigencia el 1 de junio de 2016, extendiéndose hasta el 30 de octubre de 2024, precisando que los beneficiarios de dicho contrato eran la recurrente y su hija, Roma Florencia Castro Mendoza, de 2 años de edad. Refiere que durante el año 2022 se diagnosticó a su hija un cuadro de alergia alimentaria severa tipo APLV y AMM, asma del lactante y dermatitis atópica, lo que tuvo como consecuencia que entre los años 2023 y 2024 registrara un total de diecinueve licencias médicas, siendo rechazadas dieciséis de éstas, las que apeladas fueron aprobadas por la Comisión Médica de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN). Hace presente que en este contexto, de manera arbitraria e ilegal y sin ningún tipo de justificación, la recurrida dejó sin efecto el contrato de prestación de servicios médicos, mencionando como fundamento el artículo 201 N° 3 del Decreto con Fuerza de Ley N°1 del año 2005 del Ministerio de Salud, conforme al cual “la Institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus b

Fundamentos

motivos y el fin a alcanzar; ausencia de ajuste entre los medios empleados y el objetivo a tener o aún inexistencia de los hechos que fundamentan un actuar; un proceder contrario a la justicia y dictado solo por la voluntad o el capricho. A su vez, es ilegal una acción u omisión cuando no se atiene a la normativa por la que debe regirse o cuando un órgano ejerce atribuciones exclusivas en forma indebida, contrariando la ley. Quinto: Que la conducta reprochada a la Isapre Cruz Blanca S.A. está constituida por haber puesto término unilateral al contrato de salud con la recurrente, amparada en el artículo 201 N° 3 del Decreto con Fuerza de Ley N°1 de 2005 del Ministerio de Salud. Conforme a este precepto, “la Institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato”. Lo anterior plantea a esta Corte el imperativo de evaluar si la conducta que se le imputa a la recurrente -presentar licencias médicas por patologías psiquiátricas emitidas por médicos sin la especialidad requerida- es subsumible en la norma invocada por la recurrida, teniendo particularmente presente los términos restrictivos con que el legislador concibió la posibilidad de ponerle término unilateral al contrato de salud por parte de las ISAPRES, mediante la utilización del vocablo “sólo” en el encabezado del mencionado artículo 201. Sexto: Que la Ley N° 20.585, normativa que regula el otorgamiento y uso de las licencias médicas, consagra como su objeto en el artículo 1° “…establecer regulaciones que permitan asegurar el otorgamiento, uso correcto de la licencia médica y una adecuada protección al cotizante y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, mediante la aplicación de medidas de control y fiscalización, y de sanciones respecto de las conductas fraudulentas, ilegales o abusivas relacionadas con dicho instrumento”, le otorga a las ISAPRES dos mecanismos para el evento de que aquéllas contengan una manifiesta falta de fundamento. El primero de ellos aludido en su artículo 3° inciso 3° que establece que “en caso que la Institución de Salud Previsional determine la reducción o rechazo de una licencia médica, deberá remitir los antecedentes que fundamentan la decisión a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, quien podrá ratificar o denegar la modificación de la licencia médica”. Es decir, a las ISAPRES se les ha reconocido un derecho frente a la presentación de licencias que a su juicio carecen de fundamentación suficiente, pudiendo siempre rechazar o reducir las presentadas por el cotizante. Dicha decisión debe ser ratificada o denegada por la COMPIN y lo cierto es como reconocen ambas partes en el

Fallo

Fallo del Recurso de Protección de las Garantías Consitucionales, se acoge, el recurso de protección interpuesto por María Pía Mendoza Barros, en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., y a fin de restablecer el imperio del derecho se ordena a esta última reincorporar como afiliada a la señora Mendoza Barros, manteniéndose en consecuencia plenamente vigente el Contrato de Salud N° 3152296 suscrito el 29 de abril de 2016. Acordada contra el voto de la Ministra señora Rojas, quien fue de parecer de rechazar el recurso interpuesto, teniendo presente para ello que el Decreto con Fuerza de Ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en sus artículos 117 y siguientes, creó, para los efectos de resolver los litigios entre los beneficiarios y las instituciones aseguradoras de salud, ya sea, privadas (Isapres) o públicas (Fonasa), un Tribunal Especial, disponiendo el conocimiento de los mismos, en dos instancias, la primera ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, actuando como árbitro arbitrador, y la segunda ante el Superintendente de Salud, que resuelve en calidad de árbitro arbitrador. Consecuentemente, habiendo establecido la ley un tribunal especializado, para el conocimiento, y resolución de los conflictos suscitados entre los beneficiarios y las Isapres, como en este caso, donde como se ha reseñado, existe una discusión que exige dilucidar y determinar la procedencia de la aplicación del artículo 201 N° 3 del DFL N°1 del año 2005 del Ministerio de Salud, por

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C.A. de Santiago Santiago, dieciséis de mayo de dos mil veinticinco. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece María Pía Mendoza Barros e interpone recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en haber puesto término unilateral a su contrato de salud, lo que a su juicio vulnera las garantías constitucionales del artícu