SALDAÑA/ISAPRE CONSALUD

Hechos

Vistos: 1°.- Que, comparece don Francisco José Saldaña González, deduciendo acción constitucional de protección, en contra de la Isapre Consalud S.A., representada legalmente por don Rodrigo Medel Samacoitz, por el acto ilegal y arbitrario de haber puesto término a su contrato de salud. Indica, como fundamento de la acción interpuesta, que el recurrente de autos está afiliado a la Consalud, desde el 31 de marzo de 2017, en virtud del contrato de salud denominado “Plan Esencial Pro Concepción 4”, folio de suscripción Nº 14583329, cuyos beneficios entraron en vigencia con fecha 1 de mayo del mismo año. Señala el impugnante, que con fecha 29 de enero del 2024, acompañó a su padre a la clínica Andes Salud, debido a un dolor que tenía en el estomago el que derivo en que fuera intervenido por una perforación intestinal, luego de hacer una biopsia a la muestra extraída en la operación de su padre, se le diagnosticó cáncer colorrectal en etapa III, lo anterior ocasionó en el recurrente un estrés emocional por la incertidumbre que la salud de su padre empeorara. Agrega que con fecha 2 de abril de 2024, asistió a una consulta de atención de salud mental, donde fue diagnosticado con un síndrome de ansiedad, recetándole medicamentos y que comenzara una terapia psicológica. Indica luego que con fecha 29 de agosto su padre es hospitalizado en clínica Indisa en Santiago, con diagnóstico de neumonía por coronavirus NL63, lamentablemente y en virtud de encontrarse su sistema inmune muy débil, a raíz de la quimioterapia a la que fue sometido por el cáncer, fallece el día 17 de octubre del año 2024. Indica que durante el tiempo que estuvo su padre enfermo trabajo en la ciudad de San Carlos, y solo el día 9 de septiembre de 2024, concurrió donde un médico general quien le extendió una licencia por 5 días, con el objeto que gestionara una hora con un profesional del área de salud mental, en ese contexto es que logra obtener una hora con el doctor Samir Abdala Miranda, quien previament

Fundamentos

fundamentos de derecho señala el recurrente que Consalud S.A., ha puesto término de forma unilateral al contrato de saluda, invocando como causal lo dispuesto en el artículo 201 N° 3 del DFL N° 1 del año 2005 del Ministerio de Salud consistente en: “Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato…”. En este aspecto el recurrente señala que dicha causal no se configura , puesto que padece de un trastorno de ansiedad y cuadro depresivo a raíz del fallecimiento de su padre, padecimientos que están siendo tratados desde abril de 2024, y que fueron oportunamente puesto en conocimiento de la recurrida por medio de correo electrónico. Agrega que la conclusión a la que llega la recurrida en cuanto a la falsificación de licencias para obtener beneficios indebidos, resulta injuriante y solo demuestra la conducta reiterada de ésta en impedir optar a su tratamiento médico y el reposo por motivos de salud mental. Expresa que la decisión de la Isapre se funda en que el recurrente no asistió a consultas médicas ambulatorias con los mencionados profesionales que extendieron los reposos objetados, presumiendo que obtuvo indebidamente licencias y sus posteriores pagos, sin darme siquiera la posibilidad de acreditar que ello no fue así. Otro de los argumentos esgrimidos por la Isapre, se basa en el peritaje al que fue sometido el recurrente, el que concluyó que debían ser rechazadas las licencias, sin reparar en los dos reclamos que realizó a la COMPIN y que fueron acogidos ordenando a este último organismo que las licencias le fueran pagadas. Agrega que la comunicación del término de contrato de salud remitida por la recurrida, debe mencionar la existencia de excesos de cotización y/o excedentes y el monto acumulado por estos, así como la posibilidad que le asiste al afiliado de reclamar de la decisión de la Isapre ante la superintendencia de salud, el primero lo cumple mediante la incorporación de una cláusula genérica y respecto del segundo nada señala. Expresa que respecto de lo que establece el artículo 201 del DFL N° 1, es pertinente señalar que el plazo que tienen las Isapres para ejercer la facultad del término del contrato de salud es de 90 días corridos desde que se tomó conocimiento del acto constitutivo de la causal de término. En el caso particular, la última licencia extendida por el Dr. Abdala Miranda es de fecha 14 de octubre de 2024, y la emitida por el Dr. Roa Bravo data del 28 de octubre del mismo año, es decir, transcurrido 164 y 149 días respectivamente al momento en que fuera notificada la carta. Señala además, que esta actuación constituye, por sí misma una privación, perturbación y amenaza en el legítimo ejercicio de los derechos y garantías constitucionales que el artículo 19 de la Constitución Política del Estado, consagra en sus números 1, 9 y 24,

Fallo

por tanto extender una licencia un acto médico con toda propiedad y el reposo una indicación propiamente médica. Añade que la emisión pura y simple de una licencia médica como un acto aislado y descontextualizado, sin una consulta médica de por medio, como ocurre en el caso de autos, no tiene sentido ni justificación médica alguna, por cuanto no se enmarca en el acto de la consulta o la visita al paciente hospitalizado, en vista de lo anterior y los antecedentes señalados su representada arribó convicción fundada de que la parte recurrente hizo mal uso de beneficios mediante la presentación de licencias que no tienen justificación médica, obteniendo el consecuente pago del subsidio de incapacidad laboral. Expresa luego que con fecha 4 de octubre de 2024, al recurrente se le practicó un peritaje de segunda opinión por la médico psiquiatra Dra. Mónica Riveros Vargas, la que concluyó en su parte pertinente “…La licencia peritada se considera no pertinente. Se estima en condiciones de reintegro laboral en fecha previa a la de inicio de la licencia peritada”. Agrega que todos estos antecedentes llevaron a su representada a presumir la existencia de actos fraudulentos ejecutados por el recurrente, con el objeto de obtener una ventaja pecuniaria mayor a la que corresponde, lo que conlleva que hizo mal uso de los beneficios. Expresa que su representada no se ha extralimitado en sus atribuciones y que siempre ha actuado conforme a las normas legales y contractuales que rigen el contr

Texto Completo (Preview)

Chillán, nueve de mayo de dos mil veinticinco. Vistos: 1°.- Que, comparece don Francisco José Saldaña González, deduciendo acción constitucional de protección, en contra de la Isapre Consalud S.A., representada legalmente por don Rodrigo Medel Samacoitz, por el acto ilegal y arbitrario de haber puesto término a su contrato de salud. Indica, como fundamento de la acción interpuesta, que el recurr