SILVA/BANMEDICA S.A.

Hechos

Visto y teniendo presente: Primero: Que, el 12 de diciembre de 2024 comparece don Francisco Fabián Silva Vergara, quien interpone acción constitucional de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en la denegación de la cobertura de salud del recurrente por la cirugía para corrección de ginecomastia que se realizó el 27 de agosto de 2024, lo que vulnera las garantías del artículo 19 N°s 1 y 24 de la Constitución Política de la República. Expone que el 8 de agosto de 2024 se le diagnosticó ginecomastia, por un medico especialista, en la clínica Indisa, condición que le genera picazón, inflamación y molestias al realizar deporte o al recibir algún golpe, y que el 10 del mismo mes y año se realizó exámenes de prolactina y mamografía, necesarios para determinar su aptitud para la cirugía de ginecomastia y, por consiguiente, para su cobertura por el plan de salud. Refiere que, a partir de los referidos exámenes, el médico tratante confirmó la existencia de ginecomastia en ambas mamas, y le refirió los posibles problemas que dicha condición podía causar en el futuro si no se operaba, dentro de las cuales está el desarrollo de algún tipo de cáncer, razón por la cual decidió someterse a la operación. Indica que, contando con el diagnóstico y las recomendaciones del médico, concurrió a las dependencias de la recurrida, a fin de otorgar la información necesaria para la cobertura, con la asistencia de un ejecutivo, y que el 16 de agosto de 2024 recibió un correo electrónico de parte de la Isapre, en que se le informa que tanto el presupuesto de la Clínica como de la Isapre eran congruentes, valorizando el total del procedimiento en $3.317.372, con una cobertura de 90%. Explica que, atendido lo informado por la Isapre, agendó la intervención para el 27 de agosto de 2024, sin embargo, el 30 de septiembre de 2024 recibió una notificación de rechazo por parte de la recurrida, solicitándosele subsanar un informe de bio

Fundamentos

considerando que ésta no hizo presente la posibilidad de una negativa al momento de emitir los presupuestos. Agrega que la arbitrariedad en la negativa de la Isapre se manifiesta también en el hecho de que se ha limitado a expresar que la intervención quirúrgica se encuentra excluida sin otorgar argumentos o razones médicas de ninguna especie que hagan plausible dicha determinación. En definitiva, solicita que se declare que la recurrida ha incurrido en actos ilegales y arbitrarios al rechazar la cobertura de la operación de ginecomastia, con costas. Segundo: Que, el 7 de febrero de 2025, el abogado don Omar Matus de la Parra Sardá, en representación de Isapre Banmédica S.A., solicita el rechazo del presente arbitrio. En primer lugar, sostiene que la acción de protección no es la vía idónea para conocer el asunto debatido en autos, por no invocarse derechos indubitados, toda vez que la controversia dice relación con un presunto incumplimiento contractual, que debe ser probado a través de un procedimiento de lato conocimiento, máxime considerando que se trata de una materia de carácter técnico médico y que el DFL N°1 de 2005, del Ministerio de Salud, establece la competencia del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en calidad de árbitro, para resolver las controversias que surjan entre las instituciones de salud previsional y sus cotizantes. En segundo lugar, asegura que la recurrida no ha incurrido en acción u omisión que pueda considerarse como ilegal o arbitraria, toda vez que no existen antecedentes que permitan concluir que la intervención tuviese una finalidad estrictamente reparativa o curadora en los términos dispuestos por el artículo 190 del DFL N°1 de 2005, del Ministerio de Salud, sino que, por el contrario, a partir de los antecedentes con los que cuenta, la cirugía realizada al recurrente es de embellecimiento, de lo que se sigue que se encuentra excluida de la cobertura del plan de salud. A este respecto señala que el 1 de octubre de 2024 la Isapre recibió el PAM N° 2331377795, correspondiente a hospitalización a nombre del recurrente, por diagnóstico de ginecomastia. Explica que la “ginecomastia” es una condición patológica por crecimiento excesivo de tejido glandular, a diferencia de la “pseudoginecomastia”, que consiste en el crecimiento de tejido adiposo y no glandular, cuyo tratamiento quirúrgico obedece a condiciones estéticas. Agrega que no consta que el actor hubiese estado en tratamiento o intentado solucionar su afección previamente mediante procesos no invasivos u otros que no hayan resultado eficaces, y que no basta una prescripción médica de un facultativo para acreditar la finalidad reparativa o curadora, sino que dicha prescripción debe ser concordante con antecedentes y estudios médicos que acrediten las afecciones sufridas a propósito de la patología o consecuencias y tratamientos previos que den cuenta de la intención de bajar de peso mediante otro tipo de procedimientos. Finalmente afirma

Fallo

Fallo del Recurso de protección, se acoge, sin costas, el recurso de protección interpuesto por don Francisco Fabián Silva Vergara, en contra de Isapre Banmédica S.A. y, por consiguiente, se dispone que la recurrida deberá dar la cobertura médica convenida, aplicando plenamente el contrato de salud, en las mismas condiciones pactadas, respetando el presupuesto suscrito y asumiendo su responsabilidad de pago ante el prestador directo de la cirugía. Regístrese, comuníquese y, en su oportunidad, archívese. N° Protección-26044-2024.

Texto Completo (Preview)

C.A. de Santiago Santiago, cinco de mayo de dos mil veinticinco. Proveyendo al escrito folio 19: a todo, téngase presente. Visto y teniendo presente: Primero: Que, el 12 de diciembre de 2024 comparece don Francisco Fabián Silva Vergara, quien interpone acción constitucional de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en la denegación d