ARAYA/BANMEDICA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece en estos autos el abogado Gonzalo Silva Santa Cruz, quien recurre de protección en favor de Franco Vicente Araya Salinas y en contra de la Isapre Banmédica S.A., por el acto que califica arbitrario e ilegal, consistente en la denegación sin justificación legal, de la cobertura de salud del recurrente, en los porcentajes establecidos en el contrato de salud vigente entre las partes, por la cirugía que se realizó el 28 de junio de 2024, consistente en la extirpación de los lipomas y la corrección de la ginecomastia bilateral, por presentar lipoma en glándula mamaria, todo conforme al diagnóstico de la médico Cecilia Rozas Contreras en el cual, al momento de determinar el costo de la intervención, la Isapre se negó a otorgar la cobertura previamente reconocida en el presupuesto y otros actos, conforme todo al plan contratado. Esta conducta de la entidad de salud previsional, además de no respetar los términos del contrato de salud suscrito entre las partes, constituye un atentado contra las garantías consagradas en los numerales 2 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Solicita se instruya a Isapre Banmédica S.A. otorgar al recurrente la cobertura médica correspondiente al 90% del costo total de la citada intervención quirúrgica, conforme además al presupuesto emitido por la propia ISAPRE el 9 de junio de 2024 y a efectuar el pago de los montos adeudados a la Clínica Santa María por dicha intervención, ordenándose además mantener el cumplimiento íntegro de las obligaciones contractuales Indica que el 29 de mayo de 2024, su representado, que ejerce la profesión de kinesiólogo, asistió a una consulta médica con Cecilia Rozas Contreras, cirujana plástica, quien le diagnosticó ginecomastia bilateral y lipomas múltiples. Como parte del diagnóstico, emitió una orden médica de hospitalización, a fin de que se realizara el presupuesto en la Clínica Santa María. Enseguida, agrega, el 31 de mayo de

Fundamentos

motivos estéticos, sino por el dolor que generaban en puntos de apoyo y al movimiento, afectando la funcionalidad y el bienestar del paciente. La resección de estos tumores deja cicatrices visibles, lo que refuerza el carácter terapéutico de la intervención.” Séptimo: Que, de contrario, la alegación de la recurrida se sostiene en que no se acompañó ningún medio de prueba relacionado con un desequilibrio hormonal que hubiese provocado una hinchazón del tejido mamario, que pudiera sustentar o explicar el carácter funcional del procedimiento cuya cobertura solicita. A ello, agrega que no consta que el recurrente, hubiese estado en tratamiento o hubiese intentado solucionar su afección previamente mediante procesos no invasivos u otros que no diese resultado. Pero deberá desestimarse lo alegado, tanto porque no se exigió la acreditación de tratamiento previo antes de generar el presupuesto, como porque en el diagnóstico médico se explicita que el paciente presenta dolor agudo permanente al palpar o comprimir la zona, como a la existencia de lipomas necesarios de extraer, tal como se realizó en la misma cirugía, por lo cual no resulta suficiente ni oportuno atender a solo uno de varios factores a considerar en este cirugía. Octavo: Y el segundo argumento de la recurrida, para justificar la falta de cobertura, se sustenta en que, a su juicio, no basta que en la cirugía se hubiere efectuado una pequeña extracción de tejido mamario para acreditar el carácter reparador de la cirugía, sino que debe atenderse al procedimiento completo, pues ello conllevaría la reparación de una afección que no se podría haber subsanado de no ser por la intervención, siendo el límite terapéutico de extracción de tejido superior a 50 gramos. Sin embargo, en lo informado por la clínica Santa María, se consigna en su punto cuarto: “Se realiza cirugía de ginecomastia el día 28/06/2024, con diagnóstico pre-operatorio de hipertrofia de la mama y tumor benigno lipomatoso, por equipo médico de Dra. Cecilia Rozas. Conforme a protocolo operatorio, se reseca tejido mamario evidente bilateral, el que se envía a biopsia diferida, confirmando patólogo con posterioridad también confirma la presencia de glándula mamaria extraída. Protocolo detalla la extracción de 200 ce mediante liposucción de la región pectoral, parte de los cuales se utilizaron para reparar una condición congénita de malformación torácica conocida como Pectum Excavatum. Esto es, técnica quirúrgica utilizada permitió extraer primero el componente graso para reparar el Pectum Excavatum, y posteriormente el remanente glandular. Conforme describe el protocolo se resecaron tumores lipomatosos múltiples. Esto es también precisado en el ya citado certificado de la cirujano plástico, el cual indica. “[…] En relación al argumento del peso extraído, el protocolo quirúrgico detalla la extracción de 200 ce mediante liposucción de la región pectoral, parte de los cuales se utilizaron para reparar una condición congénita de malfo

Fallo

por tanto, la vía procesal idónea para la resolución del presente conflicto. Explica que, a su juicio, esta controversia además de no suponer derechos indubitados, trata sobre una materia que, atendida su naturaleza por el carácter técnico médico de la materia, excede el objeto del recurso de protección, siendo la vía procesal idónea para su resolución, un juicio de lato conocimiento. Sobre esto, estima que el contrato que une al recurrente con su representada y el DFL Nº 1 de 2005 del Ministerio de Salud establecen la competencia del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en calidad de árbitro, para resolver las controversias que surjan entre las instituciones de salud previsional y sus cotizantes o beneficiarios. Así, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, como órgano competente y especializado en controlar a las instituciones de salud previsional, teniendo en cuenta los descargos de las partes, haciendo un detallado análisis de la prueba documental aportada por las partes y ponderando la legislación pertinente en relación con el contrato de salud celebrado, es el órgano competente para poder dirimir una situación como la de autos. En segundo término argumenta que el recurso debe ser rechazado por cuanto la Isapre Banmédica S.A., no ha incurrido en acción u omisión alguna que pueda considerarse ilegal o arbitraria. Menciona que Isapre Banmédica S.A. no ha infringido en forma alguna las garantías constitucionales invocadas; por el contrario, su

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Santiago, dos de mayo de dos mil veinticinco. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece en estos autos el abogado Gonzalo Silva Santa Cruz, quien recurre de protección en favor de Franco Vicente Araya Salinas y en contra de la Isapre Banmédica S.A., por el acto que califica arbitrario e ilegal, consistente en la denegación sin justificación legal, de la cobertura de salud del recurrente,