VIDELA/ ISAPRE CRUZ BLANCA S.A

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece don Gustavo Videla Sepúlveda, tecnólogo médico, quien interpone recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto que estima arbitrario e ilegal, consistente en negar cobertura total de salud mediante Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) para hospitalización y rehabilitación tras sufrir graves secuelas médicas, desconociendo la recurrida la procedencia de su activación y aplicación, y las condiciones de contratación de plan de salud con 100% de cobertura sin tope, lo que a su juicio vulnera la garantía constitucional del artículo 19 N° 1, 9 y 24 de la Carta Fundamental, por lo que solicita que se restablezca el imperio del derecho, ordenando a la recurrida a otorgar rehabilitación de acuerdo a su plan de salud contratado, correspondiente a 100% de cobertura sin tope, con costas. Relata que ingresó el día 20 de mayo de 2024 a la Unidad de Pacientes Críticos (UPC) red salud mayor de Temuco con diagnóstico de neumonía por influenza A, requiriendo oxigenación por membrana extracorpórea. Posteriormente, fue trasladado el 23 de mayo de 2024 a la Clínica Pontificia Universidad Católica de Chile, donde sufrió múltiples complicaciones infecciosas que derivaron en amputaciones de extremidades inferiores y lesión neurológica severa de extremidad superior derecha. Refiere que posteriormente, y según indicación de la Isapre recurrida, fue trasladado a la UPC de Clínica Bupa Santiago el 23 de agosto de 2024. Su situación actual según informe médico de 30 de septiembre del mismo año detalla un plan de rehabilitación que incluye manejo preprotésico de muñones, confección de prótesis de extremidades inferiores, rehabilitación de marcha, control de dolor, cambio de lateralidad y logro de autovalencia modificada, con un tiempo estimado de cuatro meses. Sostiene que posee con la Isapre recurrida un plan de salud de 100% de cobertura sin tope, con activación de CAEC, beneficio adicional desti

Fundamentos

motivos y el fin a alcanzar; ausencia de ajuste entre los medios empleados y el objetivo a tener o aún inexistencia de los hechos que fundamentan un actuar; un proceder contrario a la justicia y dictado solo por la voluntad o el capricho. A su vez, es ilegal una acción u omisión cuando no se atiene a la normativa por la que debe regirse o cuando un órgano ejerce atribuciones exclusivas en forma indebida, contrariando la ley. Cuarto: Que, el acto que se califica de ilegal y arbitrario lo constituye el hecho de negar la recurrida cobertura total de salud mediante Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) para hospitalización y rehabilitación tras sufrir graves secuelas médicas, desconociendo Isapre Cruz Blanca la procedencia de su activación y aplicación, y las condiciones de contratación de plan de salud con 100% de cobertura sin tope, lo que a juicio del recurrente vulnera la garantía constitucional del artículo 19 N° 1, 9 y 24 de la Carta Fundamental, correspondiendo a esta Corte determinar si dicho acto se ajusta o no a derecho. Quinto: Que, el Decreto con Fuerza de Ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en sus artículos 117 y siguientes, creó, para los efectos de resolver los litigios entre los beneficiarios y las instituciones aseguradoras de salud, ya sea, privadas (Isapres) o públicas (Fonasa), un Tribunal Especial, disponiendo el conocimiento de los mismos, en dos instancias, la primera ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, actuando como árbitro arbitrador, y la segunda, ante el Superintendente de Salud, que resuelve en calidad de árbitro arbitrador. Sexto: Que consecuentemente, habiendo establecido la ley un tribunal especializado, para el conocimiento, y resolución de los conflictos suscitados entre los beneficiarios y las Isapres, como en este caso, donde como se ha reseñado, existe una discusión que exige dilucidar y determinar el derecho del recurrente a la cobertura financiera que reclama, como asimismo al porcentaje de cobertura y condiciones del plan de salud contratado, respecto del cual el actor ha alegado que la Isapre ha interpretado arbitrariamente, circunstancias que evidencian que no es una materia que corresponda ser esclarecida por medio de la presente acción cautelar, en atención a que ésta no constituye una instancia de declaración de derechos, sino de protección de aquellos indubitados que se encuentren afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria y, por ende, en situación de ser amparados, presupuesto que conforme a lo dicho, en la especie, no concurre. Séptimo: Que atendido lo razonado en los motivos que preceden, el presente recurso de protección no se encuentra en condiciones de prosperar, sin perjuicio de otras acciones que pudieren corresponder a la parte recurrente, en las instancias especializadas. Por las razones anotadas y de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 19 y 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma.

Fallo

Fallo del Recurso de protección, se rechaza, sin costas, el recurso de protección interpuesto por don Gustavo Videla Sepúlveda, en contra de Isapre Cruz Blanca S.A. Comuníquese, regístrese y archívese en su oportunidad. N°Protección-20597-2024.

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C.A. de Santiago Santiago, veintiséis de marzo de dos mil veinticinco Al folio 23: téngase presente. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece don Gustavo Videla Sepúlveda, tecnólogo médico, quien interpone recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto que estima arbitrario e ilegal, consistente en negar cobertura total de salud mediante Cobertura Adicional para