VÍCTOR EDMUNDO SCHUFFENEGER NAVARRETE /ISAPRE NUEVA MASVIDA S.A.

Hechos

VISTOS: Comparece don VÍCTOR EDMUNDO SCHUFFENEGER NAVARRETE, cédula nacional de identidad Nº 6.839.233-0, chileno, divorciado, Profesor, domiciliado en calle Paula Pineda N° 195, Concepción, Región del Biobío, e interpone recurso de protección contra ISAPRE NUEVA MAS VIDA S.A., sociedad del giro de su denominación, Rol Único Tributario N° 96.504.160-5, representada legalmente por don LUIS GERARDO ROMERO STROODY, cédula nacional de identidad N° 6.371.002- 4, chileno, Ingeniero, ambos domicilios en Avenida Chacabuco N° 1094, de Concepción. Señala que conforme acredita con documentos que acompaña en el primer otrosí de esta presentación se encuentra afiliado a la ISAPRE NUEVA MAS VIDA S.A. desde el mes de Agosto del año 2011 en el plan de salud PLE840. Como consecuencia de ser diagnosticado con cáncer de próstata y de acuerdo a las disposiciones de la Ley 19.966 que establece un régimen de garantías en salud activó el denominado "GES" por encontrarse la enfermedad dentro del listado de enfermedades cubiertas por la referida Ley. Es por lo anterior que, la recurrida le asignó para el tratamiento de su enfermedad al prestador de salud de su red correspondiente a la SOCIEDAD ONCOVIDA S.A., centro médico oncológico, Rol Único Tributario N° 99.598.070-3, en adelante indistintamente "Oncovida". Así las cosas, dentro de su tratamiento actual se encuentra un medicamento cuyo principio activo es la Abiraterona indicado conjuntamente con el fármaco prednisona para el tratamiento del cáncer de próstata, siendo la dosis de cuatro comprimidos al día. Conforme acredita con carta emitida por Isapre Nueva Mas Vida de fecha 14/11/2023 el referido fármaco cuyo valor de adquisición es de $1.000.000.- (un millón de pesos) y que debe adquirir mensualmente no se encontraba contemplado dentro de la cobertura "GES" , en razón de lo anterior, la Isapre accedió a otorgar para dicho fármaco la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas o CAEC indicándole además que a partir del mes de

Fundamentos

considerando sobre todo que la ley sectorial establece un procedimiento administrativo reglado ante la SIS, destinado a resolver las controversias entre los cotizantes, Isapres y prestadores de salud. En efecto, este procedimiento especial, se regula en los artículos 117 y siguientes del DFL N°1, de Salud del año 2005, correspondiendo al Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, conocer de tales casos, en su calidad de Juez Árbitro. Reconoce la relación contractual que le liga con el recurrente, la cobertura otorgada según diagnóstico de cáncer de próstata en el año 2022 y estima que los hechos que se alegan no son efectivos, ajustándose la actividad de la ISAPRE, estrictamente a lo pactado en el contrato de salud. Añade que conforme los antecedentes que obran en poder de la Isapre, el afiliado registra activación de beneficio GES CAEC por Problema de Salud N° 28 CANCER DE PROSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS desde 29/11/2022, siendo el prestador RED, la sociedad Oncovida. Y la cobertura de las GES es de carácter opcional, se rige por un reglamento regulado a través de la SIS y funciona sobre la base de protocolos definidos por la autoridad sanitaria, con canastas de prestaciones y medicamentos específicos, los cuales se encuentran claramente definidos por esa entidad en el Decreto Supremo vigente N° 72 (listado específico de prestaciones). El Decreto GES, de los Ministerios de Salud y Hacienda, que aprueba los problemas de salud cubiertos por las GES y determina el Listado de Prestaciones Específico para cada una de las patologías afectas a la GES, dispone que para que los beneficiarios tengan derecho a las Garantías establecidas en el decreto, deberán cumplirse los siguiente requisitos o condiciones: 1.- Que se trate de un problema de salud incluido en el decreto; 2.-Que el beneficiario haya sido considerado para el acceso de las prestaciones de la patología de que se trate; 3.-Que se sospeche o confirme el diagnóstico por el profesional que corresponda en la Red de prestadores; 4.-Que las prestaciones se otorguen en la Red de Prestadores y, 5.-Que se trate de prestaciones incluidas en el referido Listado de prestaciones y hayan sido debidamente prescritas por el profesional que corresponda (entiéndase médico de la Red). Plantea que las prestaciones asociadas a cada uno de los problemas de salud, así como los copagos y periodicidad se encuentran taxativamente señaladas, de acuerdo a la etapa de diagnóstico, tratamiento o seguimiento en que se encuentre el beneficiario. En ese contexto, el medicamento Abiraterona no se encuentra taxativamente descrito en listado específico de prestaciones para el problema de salud N° 28 activado, por lo que no accede a cobertura GES, procediendo en tal caso su mandante, a otorgar la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC), beneficio que tiene por objeto aumentar la cobertura que otorga el plan de salud respectivo y es utilizada para enfermedades de alto costo económico en el ámb

Fallo

Por estas consideraciones y de conformidad con lo que dispone el artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile y el Auto Acordado de la Excelentísima Corte Suprema de Justicia sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se declara que SE ACOGE, sin costas, el recurso interpuesto por don VÍCTOR EDMUNDO SCHUFFENEGER NAVARRETE contra ISAPRE MASVIDA S.A. sólo en cuanto se ordena mantener como copago la suma de $219.890 (doscientos diecinueve mil ochocientos noventa pesos), valor originalmente indicado por la recurrida en diciembre de 2023, y que el recurrente debía pagar por la adquisición del medicamento cuyo principio activo es la Abiraterona, destinado al tratamiento del cáncer de próstata, que lo afecta, debiendo la Isapre recurrida financiar el saldo del precio de dicho fármaco, mediante las coberturas que legal y contractualmente corresponda aplicar en la especie. Regístrese y archívese en su oportunidad. Redacción del abogado integrante Waldo Ortega Jarpa. Rol N°18816 - 2024 Protección.

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Concepción, once de febrero de dos mil veinticinco. VISTOS: Comparece don VÍCTOR EDMUNDO SCHUFFENEGER NAVARRETE, cédula nacional de identidad Nº 6.839.233-0, chileno, divorciado, Profesor, domiciliado en calle Paula Pineda N° 195, Concepción, Región del Biobío, e interpone recurso de protección contra ISAPRE NUEVA MAS VIDA S.A., sociedad del giro de su denominación, Rol Único Tributario N° 96.504