ALARCÓN/NUEVA MASVIDA S.A

Hechos

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que, a folio 1, con fecha 12 de agosto de 2024, comparece don Augusto Ignacio Alarcón Neira, funcionario público, quien ha interpuesto recurso de protección en contra de Isapre Nueva Más Vida S.A., representada legalmente por don Luis Romero Strooy, con domicilio en Avenida Providencia 1760, piso 13, oficina 1303, comuna de Providencia. Señala que la Isapre ha incurrido en una actuación arbitraria e ilegal, al retrasar injustificadamente el pago de las prestaciones de salud correspondientes a un plan médico contratado sin preexistencias ni limitaciones de cobertura. A su juicio, dicho proceder vulnera su derecho fundamental a la integridad física y psíquica, garantizado en el artículo 19 N°1 de la Constitución Política de la República. Afirma que la conducta de la Isapre se evidencia en la reiterada exigencia de documentos que ya habían sido entregados con anterioridad, incluyendo la solicitud injustificada de su cédula de identidad, la cual, según señala, la Isapre ya había recibido en múltiples oportunidades. Explica que estas solicitudes tenían como único propósito dilatar el cumplimiento de las obligaciones contractuales de la Isapre, afectando directamente su acceso oportuno a la cobertura de salud. Expone que, el 7 de mayo de 2024, acudió a una sucursal de Clinivisión, ubicada en la comuna de Providencia, tras haber visto un aviso publicitario que ofrecía un examen oftalmológico gratuito. Como resultado de dichos exámenes, le diagnosticaron problemas visuales que podían corregirse mediante una cirugía denominada PKT, intervención a la que se sometió los días 15 y 16 de mayo de 2024. Informa que el costo total del procedimiento ascendió a $2.600.000, de los cuales la Isapre debía cubrir aproximadamente $490.000, quedando el saldo restante a su cargo. Explica que, ante la negativa de la recurrida a otorgar la cobertura correspondiente, debió solicitar un préstamo para costear el procedimiento, lo que ha generado una afect

Fundamentos

fundamentos necesarios para justificar la exclusión de cobertura alegada. Del análisis de los antecedentes aportados por las partes, y en particular, de la cartola de prestaciones médicas de Consalud y Fonasa, se desprende que el recurrente no tenía conocimiento de padecer astigmatismo hipermetrópico antes de la contratación de su plan de salud, ya que dicha condición fue diagnosticada recién el 7 de mayo de 2024. Que, conforme a lo dispuesto en el artículo 190 N°6 del D.F.L. N°1 de 2005, solo pueden ser consideradas preexistentes aquellas enfermedades o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente antes de la suscripción del contrato. En el presente caso, no existía diagnóstico previo a la contratación del plan, ni constancia alguna de que el recurrente hubiera sido informado de su condición con anterioridad, lo que desvirtúa la hipótesis de preexistencia invocada por la Isapre. En este orden de cosas, de los informes médicos emitidos por el oftalmólogo Carlos Daile, fechados el 24 de mayo y 28 de junio de 2024, se corrobora que el diagnóstico de astigmatismo fue realizado meses después de la suscripción del contrato de salud, lo que impide sostener que el afiliado haya omitido intencionalmente la declaración de una enfermedad preexistente. Por lo demás, el artículo 189 letra h) del D.F.L. N°1 de 2005 establece que la declaración de salud es parte integrante del contrato, imponiendo al afiliado el deber de informar su estado de salud en la medida en que lo conozca. Sin embargo, dicha obligación no se extiende a enfermedades no diagnosticadas ni advertidas al momento de la contratación, criterio que ha sido reafirmado por la jurisprudencia. En consecuencia, al haberse suscrito el contrato de salud el 1 de agosto de 2023 y diagnosticado la enfermedad recién en mayo de 2024, resulta evidente que el recurrente no podía conocer su condición al momento de la contratación, incumpliéndose así los requisitos legales para justificar la exclusión de cobertura. Por lo tanto, el rechazo de la cobertura por parte de la Isapre carece de sustento legal y contractual, pues se fundamenta en una aplicación errónea de la normativa, en contravención de lo dispuesto en los artículos 190 N°6, 189 letra h) y 201 del D.F.L. N°1 de 2005. OCTAVO: Que, conforme al mérito de los antecedentes, la decisión de la Isapre recurrida carece de sustento fáctico y jurídico, puesto que para que una enfermedad sea considerada preexistente es indispensable que el afiliado haya tenido conocimiento de su diagnóstico antes de la suscripción del contrato, lo que en este caso no ha ocurrido. Adicionalmente, la exigencia impuesta por la Isapre en orden a requerir que el afiliado cuente con un diagnóstico previo y un año de estabilidad en su condición para acceder a una cirugía láser, resulta improcedente y desproporcionada. En efecto, si bien el recurrente contrató su plan de salud menos de un año antes de su intervención médica, no existe

Fallo

Por lo expuesto, solicita que se acoja el recurso de protección, declarando la ilegalidad y arbitrariedad de los actos cometidos por la Isapre y ordenando que esta cubra las prestaciones médicas conforme a lo estipulado en su plan de salud, con costas. Que, para acreditar los hechos expuestos, acompaña los siguientes documentos: 1.- Certificado de Afiliación; 2.- Plan de Salud del Afiliado conde consta limite en la cobertura; 3.- Copia de pantalla que muestra estado de programas médicos.4.- Correo electrónico donde se me solicitan antecedentes. 5.- Histórico de prestaciones de Fonasa y Consalud. SEGUNDO: Que, a folio 10, con fecha 2 de septiembre de 2024, comparece doña Ximena San Martín Saldías, abogada, en representación de Isapre Nueva Más Vida S.A., evacuando el informe solicitado y solicitando el rechazo del recurso de protección interpuesto en su contra. Sostiene que la acción intentada es improcedente, toda vez que la legislación sectorial contempla un procedimiento administrativo y judicial específico para resolver controversias entre cotizantes, Isapres y prestadores de salud. Indica que dicho procedimiento se encuentra regulado en los artículos 117 y siguientes del D.F.L. N°1 de 2005, del Ministerio de Salud, norma que establece que es el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en calidad de juez árbitro, quien debe conocer este tipo de reclamaciones. Expone que el recurrente, al momento de suscribir la Declaración de Salud, no declaró la exis

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C.A. de Santiago Santiago, siete de febrero de dos mil veinticinco. VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que, a folio 1, con fecha 12 de agosto de 2024, comparece don Augusto Ignacio Alarcón Neira, funcionario público, quien ha interpuesto recurso de protección en contra de Isapre Nueva Más Vida S.A., representada legalmente por don Luis Romero Strooy, con domicilio en Avenida Providencia 1760, p