CORTÉS/: ISAPRE CRUZ BLANCA S.A

Hechos

VISTO: A folio 1, comparece Luz María Cortés González, quien interpone recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por la negativa de esta última a otorgar cobertura respecto de los medicamentos Rituximab, Flebogamma y Calquence, necesarios para tratar su diagnóstico de leucemia linfática crónica, y cuya falta de acceso pone en riesgo su vida y salud. Lo anterior, estima, vulnera sus derechos fundamentales garantizados en el artículo 19 numerales 1°, 2° y 24° de la Constitución Política de la República. En cuanto a los hechos, señala que se encuentra afiliada a la Isapre recurrida desde hace años y que actualmente padece leucemia linfática crónica, una enfermedad catastrófica que compromete gravemente su sistema inmunológico y requiere un tratamiento médico riguroso. Explica que, en su caso, este tratamiento incluye la administración mensual de los medicamentos Flebogamma y Calquence hasta mayo de 2025, además del uso previo del medicamento Rituximab durante los años 2021 y 2022, que también debía estar cubierto por la Isapre bajo las Garantías Explícitas en Salud (GES). Indica que, en octubre del 2024, fue informada de una deuda de $6.500.000 por el no pago de Rituximab, cuya cobertura habría sido indebidamente denegada por la Isapre. Añade, por tanto, que la negativa de la Isapre a cubrir los costos del tratamiento que requiere no solo afecta su salud física, exponiéndola al deterioro progresivo de su enfermedad y posibles complicaciones fatales, sino también su salud mental, generándole angustia y grave daño emocional. Agrega, asimismo, que el Decreto Nº22 de 1 de julio de 2019 del Ministerio de Salud, que “Aprueba Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud”, en su artículo 1, contiene una serie de definiciones, entendiendo prestaciones como “acciones de salud, tecnologías o dispositivos médicos, tales como consultas médicas, exámenes, y procedimientos; medicamentos; artículos farmacéuticos y de laboratorio; material

Fundamentos

considerando que el recurso de protección no produce cosa juzgada sustantiva, por lo que pide estarse a lo resuelto en dichos pronunciamientos administrativos para evitar una causal de inhabilidad sobreviniente. A folio 18, consta Informe de Isapre Cruz Blanca S.A., que indica que la recurrente es beneficiario del plan de salud “RED CENTRO ESPECIAL DOBE 90 ST”, celebrado con Isapre Cruz Blanca, teniendo activadas las Garantías Explícitas en Salud desde el 2 de febrero de 2017 por la patología GES N°45 “Leucemia en personas de 15 años y más”, suscribiendo el formulario 2, aceptando su ingreso a la red cerrada GES de la Isapre, siendo derivado al prestador GES Clínica Reñaca S.A., el cual es un prestador acreditado, especializado de la más alta calificación y resolutividad en el tratamiento de la patología GES N°45 que padece la recurrente. Asimismo, informa que esa recurrente tiene activado un beneficio GES-CAEC, con el prestador GESMED. Agrega que la Isapre, conforme a sus obligaciones legales y contractuales, ha estado otorgando de forma continua las coberturas que le corresponden, de acuerdo a la ley y al contrato, a las prestaciones recibidas tanto de Clínica Reñaca, como de GESMED, lo que acredita con copia de las liquidaciones que se acompañan en su informe. Señala, con todo, que las prestaciones cubiertas con los beneficios GES-CAEC están sujetas al pago de un deducible que es de cargo del beneficiario, en este caso de la recurrente, acumulándose una deuda por este concepto, no con la recurrida, sino que con el prestador GESMED. Informa, en cuanto al GES, que el artículo 6° de la Ley 19.966 dispone que “se entenderá por cobertura financiera adicional el financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por enfermedades o condiciones de salud contenidas en las Garantías Explícitas en Salud de que trata esa ley, que superen el deducible a que se refiere el inciso segundo”. Por su parte, el inciso segundo de la precitada norma señala que “se entenderá por deducible la suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional”. Por otra parte, respecto a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile, “CAEC”, informa que consiste en un beneficio contractual que tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus beneficiarios su plan complementario de salud, en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las ambulatorias que expresamente se indican en el anexo denominado “Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile”, que sean otorgadas dentro del territorio nacional. A mayor abundamiento, indica que el artículo I de ese anexo, en su número “1.-letra” “c” y “e”, definen los conceptos Copago y Deducible al siguiente tenor: “c) COPAGO: Es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones cubiertas por el plan de salud complementario y la bonificación efectiva que otorg

Fallo

por tanto, que la negativa de la Isapre a cubrir los costos del tratamiento que requiere no solo afecta su salud física, exponiéndola al deterioro progresivo de su enfermedad y posibles complicaciones fatales, sino también su salud mental, generándole angustia y grave daño emocional. Agrega, asimismo, que el Decreto Nº22 de 1 de julio de 2019 del Ministerio de Salud, que “Aprueba Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud”, en su artículo 1, contiene una serie de definiciones, entendiendo prestaciones como “acciones de salud, tecnologías o dispositivos médicos, tales como consultas médicas, exámenes, y procedimientos; medicamentos; artículos farmacéuticos y de laboratorio; material quirúrgico, instrumental y demás elementos o insumos que se requieran para el diagnóstico de un problema de salud y su tratamiento, seguimiento y rehabilitación”, y tratamiento como “proceso mediante el cual uno o más profesionales de salud realizan una o más prestaciones a un paciente, con el objeto de mejorar su condición de salud”, destacando la obligación de costear medicamentos y su tratamiento, por parte de la respectiva Isapre. Además, el artículo 3 en su numeral 45 incluye entre las garantías explicitas de salud a las que se refiere la ley 19.966 la leucemia en personas de 15 años o más. Por tanto, solicita se adopten las medidas necesarias para que la recurrida cumpla con su obligación de otorgar las prestaciones de salud correspondientes, garantizando la cob

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Jfah.- C.A. de Valparaíso Valparaíso, seis de febrero de dos mil veinticinco. VISTO: A folio 1, comparece Luz María Cortés González, quien interpone recurso de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por la negativa de esta última a otorgar cobertura respecto de los medicamentos Rituximab, Flebogamma y Calquence, necesarios para tratar su diagnóstico de leucemia linfática crónica, y cuya