SOTO/FUNDACIÓN DE SALUD DE TRABAJADORES DEL BANCO DEL ESTADO DE CHILE

Hechos

VISTOS: A folio 1, comparece CONSUELO MÜHE MORALES, chilena, Abogada, cédula de identidad número 17.602.555-7, en representación de don ANDRES ESTEBAN SOTO HERBOZA, chileno, trabajador dependiente, cedula de identidad número 16.070.437-3, ambos domiciliado s para estos efectos en calle Antonio Varas 797, Comuna de Temuco, Región de la Araucanía, quien interpone recurso de protección en contra de ISAPRE FUNDACION LIMITADA, Rut Nº 71.235.700-2, Institución de Salud Previsional, representada por don Francisco Manuel Amutio García, o por quien le subrogue, suceda o reemplace legal o estatutariamente, ambos domiciliados para estos efectos en Almirante Lorenzo Gotuzzo Nº70, comuna y ciudad de Santiago, para que se declare como acto ilegal y arbitrario el rechazo de cobertura para la cirugía de colecistectomía (CIE 10: K80.0 COLELITIASIS), efectuada el día 02 de abril de 2024, sobre la cual se aplicó una restricción, y por consiguiente se disponga a la Isapre Fundación Ltda. a otorgar cobertura conforme al plan de salud, y/o en subsidio al Ministerio de Salud del Gobierno de Chile, en consideración a las siguientes circunstancias de hecho y de derecho que expone a continuación: I. LOS HECHOS: 1. Señala que su representado, es titular de un plan de salud contratado con la Isapre Fundación Ltda, denominado plan preferente “ALEMANA (BEA100-A)”, el cual fue suscrito en el mes de abril de 2023, con un monto pactado de 3.96 Unidades de Fomento mensuales, equivalentes a $148.769.-. 2. Con fecha 02 de abril del año 2024, don Andrés Soto Herboza, fue sometido a una cirugía consistente en una Colecistectomia por Videolaparoposcopia P TEC, en Clínica Santa María, tras ser diagnosticado de “colelitiasis”. El doctor a cargo fue don Agustín Álvarez Plaza. 3. Con fecha 30 de julio de 2024, su representado recibe por parte de la Isapre recurrida, una carta en respuesta a su reclamo producto de la restricción de cobertura a la patología tratada de colelitiasis, reduciendo la bonificación

Fundamentos

considerando el diagnostico como si hubiese sido declarado por mi representado en la DPS, y así, dar sustento a la restricción a la patología, de colelitiasis. Lo cierto es, que igualmente se termina por afectar a mi representado en los derechos que emanan de su contrato de salud, siendo éste limitado sin sustento fáctico y legal. 5. Del análisis que realiza la recurrida respecto de los antecedentes médicos previos de don Andrés Soto previos a la suscripción del contrato de salud, confunde términos de orden médico, que no necesariamente están relacionados, haciendo mención a que se determinaron antecedentes previos de “patologías de la vesícula biliar y conductos biliares” y “Pólipos en la vesícula biliar”, dejando en evidencia que no se verificó un diagnostico previo y fehacientemente comprobado de colelitiasis. 6. A mayor abundamiento, la referencia a patologías de la vesícula biliar y conductos biliares, es un término general que abarca cualquier enfermedad o trastorno que afecte la vesícula biliar y los conductos biliares y no necesariamente se debe concluir que esté asociado a una colelitiasis o que devenga en una. Por otro lado, los pólipos en la vesícula biliar es una condición distinta de la colelitiasis. Para un mayor entendimiento de las patologías que fueron tomadas y analizadas por la recurrida para determinar que la colelitiasis se trata de una preexistencia, se acompañan al presente documentos académicos de la Revista Chilena de Cirugía Vol 55 – Nº2 año 2003, y Revista Chilena Estudio Medicina Nº13, año 2020, que explican que las patologías, las que dejan claro la independencia entre ellas, y que no permite concluir que una condición, sospecha o enfermedad en estudio se padece colelitiasis. 7. Lo anterior, queda aún más claro, al analizar los exámenes médicos de don Andrés Soto, realizados con anterioridad y con posterioridad a la suscripción de contrato de salud, en donde antes del año 2023 no se verifica la patología catalogada como preexistencia sino hasta una ecotomografía abdominal realizada con fecha 09 de marzo del presente, siendo confirmada tras la cirugía realizada con fecha 02 de abril del presente, y por último, confirmado por el médico tratante don Agustín Álvarez en su informe médico emitido con fecha 02 de agosto de 2024, siendo esta última la fecha de la patología fehacientemente diagnosticada por el médico especialista, de acuerdo a lo sostenido por la jurisprudencia tanto administrativa como judicial. 8. En cuanto a la situación económica de su representado, la medida totalmente arbitraria e ilegal cometida por la Isapre, afecta gravemente su patrimonio ya que del presupuesto médico avaluado en $5.800.991.- sólo va a cubrir un 25% por las razones ya expuestas, cuando debería cubrir un 90% de acuerdo con las condiciones pactadas en el plan de salud.

Fallo

Por tanto, de no existir una cobertura apropiada por parte de la Isapre, su calidad y expectativa de vida propiamente tal, se verá afectada gravemente y disminuida por falta de recursos económicos. 9. El hecho de que la recurrida niegue brindar la debida cobertura, constituye un acto ilegal y/o arbitrario que importa privación, perturbación y amenaza en el ejercicio de los derechos fundamentales enunciados en los numerados 1°, 2°,9º y 24º del artículo 19 de la Constitución Política de la República: - Arbitrario, por cuanto encaja cabalmente en la primera definición que brinda el Diccionario de la Real Academia Española: “Sujeto a la libre voluntad o al capricho antes que a la ley o a la razón” (https://dle.rae.es/arbitrario?m=for). En ese sentido, la recurrida en vez de seguir lo que es naturalmente lógico y racional que un contrato de salud cubra, opta por restringir la cobertura médica que tanto se necesita, dejando a su representado en la más flagrante indefensión y más en atención de su actual estado de salud, lo que realza lo absurdo e injusto del caso. - Ilegal, en el sentido de que infringe la normativa de toda clase de nuestro ordenamiento jurídico, especialmente aquellas que son de materias constitucionales. Además de infringir los mencionados derechos, también se vulneran de los artículos 171 y 172 del Decreto con Fuerza de Ley n° 1 del 24 de abril de 2006, del Ministerio de Salud, al no financiar las prestaciones de salud requeridas e infringir el deber de inform

Texto Completo (Preview)

C.A. de Temuco Temuco, veintinueve de enero de dos mil veinticinco. VISTOS: A folio 1, comparece CONSUELO MÜHE MORALES, chilena, Abogada, cédula de identidad número 17.602.555-7, en representación de don ANDRES ESTEBAN SOTO HERBOZA, chileno, trabajador dependiente, cedula de identidad número 16.070.437-3, ambos domiciliado s para estos efectos en calle Antonio Varas 797, Comuna de Temuco, Región d