LEYTON/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A

Hechos

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparece el abogado Rodrigo Martínez Alarcón, actuando en representación de Rodrigo Marcelo Leyton Garcés, e interpone acción de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto que estima ilegal y arbitrario consistente en la negativa a financiar el tratamiento médico de Mieloma Múltiple a través del suministro del medicamento Daratumumab, lo que vulneraría las garantías constitucionales reconocidas en los números 1, 9 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Para fundar su recurso sostiene que desde 1998 es afiliado a Cruz Blanca y en febrero de 2022 fue diagnosticado con Mieloma Múltiple de Cadena Liviana Lambda, con Amiloidosis AL Cardiaca Renal y Vascular y dada su gravedad, en febrero de 2023 inició quimioterapia con el esquema de medicamentos esquema Daratumumab /Ciclofosamida/ Bortezomib/ Dexametasona, con buena respuesta, mejorando considerablemente su calidad de vida y obteniendo cobertura CAEC de la Isapre por cumplirse el criterio del Instituto de Salud Pública. Sostiene que dados los excelentes resultados, su médico tratante prescribió un nuevo ciclo de tratamiento con el medicamento Daratumunab 1100 mg cada 8 semanas IV por 2 años. Sin embargo, de manera injustificada, la Isapre negó la cobertura solicitada. En específico, refiere que envió una carta a la Isapre recurrida solicitando formalmente se le otorgara la cobertura del segundo ciclo del tratamiento el 12 de abril de 2024 y recibió respuesta el día 29 de abril de 2024, indicando como motivo de rechazo: “Luego de analizar la indicación médica emitida, se informa que no es posible acceder a lo solicitado. Lo anterior, debido a que la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) señala que en el artículo 6.- prestaciones no cubiertas por la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, establece que puede excluirse de cobertura “Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de e

Fundamentos

motivos: 1.- Medicamento de carácter experimental para la patología en tratamiento o no avalado por las sociedades científicas chilenas correspondientes. 2.- El medicamento no está registrado en el ISP para la patología en comento. 3.- No se encuentra incluido en la canasta GES para la patología. Añade que el Ministerio de Salud no contempla una guía clínica de este medicamento como tratamiento de la enfermedad que padece el actor. Aclara que con respecto a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), si bien el medicamento tiene registro en el ISP para esta patología en concreto, no puede bajo ningún punto de vista, tener cobertura CAEC puesto que no cumple actualmente con los criterios que el ISP define para la administración del medicamento. Agrega que en efecto, el único registro con que cuenta este medicamento en nuestro país es para la siguiente indicación, conforme a lo que expresamente indica el organismo ya mencionado: “DARZALEX está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple: En combinación con carfilzomib y dexametasona en pacientes con mieloma múltiple recidivante o refractario que recibieron una a tres líneas de tratamiento previas. En combinación con pomalidomida y dexametasona en pacientes que han recibido al menos dos tratamientos previos, incluyendo lenalidomida y un inhibidor de proteasoma” Refiere que en el presente caso, en abril de 2023 al paciente se le indicó como tratamiento bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona + daratumumab y luego trasplante autólogo. Esta combinación de tratamiento cumple criterios para otorgar cobertura GES/CAEC al medicamento daratumumab, pero de acuerdo a lo informado tanto por el Comité Oncológico del prestador Clínica Bupa y lo reiterado por el médico tratante con fecha 3 de abril de 2024, en enero del 2024 se cambió tratamiento indicando solamente el daratumumab cada 4 semanas hasta progresión debido a que el afiliado presenta insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca y para esta nueva indicación no cumple criterios del ISP, European Medicine Agency o incluso del FDA debido a que solicitan al menos 3 líneas de tratamiento y afiliado recién va en la segunda línea de tratamiento, motivo por el cual el Comité Médico de la Isapre no autorizó la cobertura CAEC, lo que fue explicado por correo electrónico de fecha 30 de enero de 2024 dirigido al equipo médico de la Clínica y al beneficiario por cartas de 31 de enero de 2024 y de fecha 29 de abril de 2024. Argumenta que la ley vigente obliga a la Isapre hacer un control de costos de gastos de salud, de acuerdo a criterios técnicos definidos por el ISP, no siendo algo discrecional de la Isapre. Indica que la cuestión debatida requiere un análisis y ponderación de fondo por lo cual no puede ser resuelta en sede de protección. TERCERO: Que el 31 de mayo de 2024 se concedió orden de no innovar ordenando dejar sin efecto las consecuencias de la carta que rechazó la cobertura solicitada por el recurren

Fallo

por tanto, su uso es de indicación “OFF-LABEL” esta razón nos impide entregar la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) según la normativa vigente. En su lugar se ha entregado cobertura por su plan de salud al tratamiento indicado...”. Reclama en contrario que el medicamento sí tiene registro vigente en el ISP para mieloma múltiple de adultos y cita artículos científicos que descartarían el carácter experimental del medicamento. Alega que el costo del medicamento es alto lo que hace difícil su obtención de manera particular e insostenible en el tiempo. Concluye solicitando la cobertura o financiamiento del tratamiento incluyendo el medicamento Daratumuma y se ordene la abstención de la recurrida de cualquier acto posterior que obste o impida la cobertura del tratamiento con el medicamento ya aludido. SEGUNDO: Que evacua informe la recurrida Isapre Cruz Blanca S.A., por medio del abogado Daniel López Venturi y pide el rechazo del recurso al no existir acto arbitrario o ilegal alguno. Reconoce que por medio de misiva de 29 de abril de 2024 indicó la improcedencia, conforme a la normativa, de otorgar la cobertura solicitada por el recurrente, por los siguientes motivos: 1.- Medicamento de carácter experimental para la patología en tratamiento o no avalado por las sociedades científicas chilenas correspondientes. 2.- El medicamento no está registrado en el ISP para la patología en comento. 3.- No se encuentra incluido en la canasta GES para la patología.

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C.A. de Santiago Santiago, dieciséis de diciembre de dos mil veinticuatro. A los folios 41 y 43: a todo, estése a lo que se resolverá. VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparece el abogado Rodrigo Martínez Alarcón, actuando en representación de Rodrigo Marcelo Leyton Garcés, e interpone acción de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto que estima ilegal y arbitrario