MACLEAN/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

VISTO Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparece Jorge Andrés Zúñiga Cortés, abogado, en representación de Peter Maclean Boyd Roderick, interponiendo acción de protección en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto ilegal y arbitrario consistente en la no cobertura de un medicamento esencial de alto costo, VYNDAQEL DE 61 MG DE 30 CÁPSULAS l, no cubierto por el GES NI AUGE, lo que importaría la afectación de las garantías establecidas en el N°1, 2 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política, solicitando que se acoja el presente recurso y que se ordene a la recurrida otorgar cobertura al medicamento indicado, con expresa condena en costas. Explica que su representado fue diagnosticado con la enfermedad llamada AMILOIDOSIS CARDÍACA ATTR o AMILOIDOSIS CARDÍACA POR TRANSTIRETINA, enfermedad respecto de la cual hace 5 años se aprobó su tratamiento a través del medicamento llamado VYNDAQEL (TAFAMIDIS MEGLUMININA) 61 MG, un comprimido diario de permanencia, para reducir los episodios de insuficiencia cardiaca con hospitalización. Señala que su médico tratante, le recetó el mencionado medicamento que tiene un costo mensual de 10.000.000 de pesos y, sin embargo, la Isapre recurrida, con fecha 21 de junio del año 2024, se negó a dar cobertura al mencionado medicamento. En lo que dice relación con las garantías constitucionales vulneradas, indica que los hechos descritos importan la afectación de los derechos establecidos en el N°2, 9, 18 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, por cuanto existe una modificación unilateral del contrato de salud que, afectando la calidad de vida del recurrente, importando una disminución de su sobrevida. En mérito de lo expuesto, solicita que se acoja el presente recurso y que se ordene a la recurrida la cobertura del medicamento en cuestión, con expresa condena en costas. SEGUNDO: Que informa Isapre Cruz Blanca S.A., solicitando el rechazo del recurso. Refiere que el paciente solicitó la cobertura

Fundamentos

considerando la normativa legal, contractual y reglamentaria aplicable al afecto y los antecedentes aportados. TERCERO: Que, como reiteradamente se ha sostenido, el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye jurídicamente una acción de urgencia destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo o providencias para restablecer el imperio del derecho y asegurar la debida protección del afectado ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que prive, perturbe o amenace dicho ejercicio. Conforme a lo anterior, para la procedencia del recurso de protección se requiere la concurrencia copulativa de los siguientes requisitos de fondo: a) que se compruebe la existencia de una acción u omisión reprochada; b) que se establezca la ilegalidad o arbitrariedad de esa acción u omisión; c) que de la misma se siga directo e inmediato atentado (privación, perturbación o amenaza) contra una o más de las garantías constitucionales invocadas y protegibles por esta vía; y d) que la Corte esté en situación material y jurídica de brindar la protección. CUARTO: Que, al respecto, cabe señalar que la procedencia de esta acción constitucional requiere de un actuar ilegal, esto es, contrario a la normativa por la que debe regirse. Por su parte, tal actuación es arbitraria cuando carece de razonabilidad en el actuar u omitir o bien cuando existe falta de proporción entre los motivos y el fin a alcanzar o ausencia de ajuste entre los medios empleados y el objetivo a obtener, o cuando no se verifican los hechos que fundamentan un actuar. La afectación del derecho a través del acto u omisión arbitrario o ilegal debe ser directa, grave y manifiesta, pues ello es lo que justifica la naturaleza de este procedimiento breve y sumario que persigue el restablecimiento inmediato del derecho fundamental afectado. QUINTO: Que, en el caso de autos, el acto que se estima como arbitrario e ilegal es la negativa de la recurrida de otorgar cobertura al medicamento de alto costo denominado VYNDAQEL (TAFAMIDIS MEGLUMININA) DE 61 MG, indicado para el tratamiento de la enfermedad con que fue diagnosticado el recurrente, Sr. Maclean, denominada AMILOIDOSIS CARDÍACA ATTR o AMILOIDOSIS CARDÍACA POR TRANSTIRETINA SALVAJE (ATTRwt), y que fue prescrito por su médico. SEXTO: Que, previo a entrar al fondo del asunto, corresponde hacerse cargo de la alegación de la recurrida acerca de la extemporaneidad del presente recurso en atención a que el rechazo de la cobertura del medicamento habría sido comunicado al recurrente por carta de 9 de mayo de 2024, habiendo sido interpuesto el presente recurso recién el 20 de julio pasado. Conforme a lo antecedentes allegados al presente proceso consta, efectivamente, que la Isapre Cruz Blanca, por carta de 9 de mayo de 2024, comunicada al recurrente con f

Fallo

En mérito de lo expuesto, solicita que se acoja el presente recurso y que se ordene a la recurrida la cobertura del medicamento en cuestión, con expresa condena en costas. SEGUNDO: Que informa Isapre Cruz Blanca S.A., solicitando el rechazo del recurso. Refiere que el paciente solicitó la cobertura del medicamento y que su representada le otorgó respuesta con fecha 9 de mayo del año 2024, en la que se le indicó la improcedencia de su solicitud, desde que se trata de un medicamento de carácter ambulatorio y, por tanto, es una prestación no arancelada por el contrato de salud; no cuenta con cobertura GES ni CAEC, y no es imprescindible para la sobrevida del paciente. Conforme lo anterior, alega en primer lugar la extemporaneidad del recurso, pues fue mediante carta de fecha 9 de mayo del año 2024, que se le informó al actor el rechazo de la cobertura, por lo que, habiéndose interpuesto el presente recurso con fecha 20 de julio del presente año, lo ha sido fuera de plazo. En cuanto al fondo del recurso indica que el medicamento no cuenta con código en el Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección para el año 2024 y, por tanto, no tiene cobertura conforme al plan de salud. Luego, indica que la patología en cuestión padecida por el recurrente no se encuentra contemplada por las GES y por ende no procede dicha cobertura. Además, refiere que como queda claro de la normativa CAEC, un medicamento de carácter ambulatorio, sin código en el arancel Fonasa MLE, no puede gozar de cobertu

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C.A. Santiago Santiago, a siete de noviembre de dos mil veinticuatro. VISTO Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparece Jorge Andrés Zúñiga Cortés, abogado, en representación de Peter Maclean Boyd Roderick, interponiendo acción de protección en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto ilegal y arbitrario consistente en la no cobertura de un medicamento esencial de alto costo, VYNDAQEL DE