VILLARROEL/ISAPRE VIDA TRES S. A

Hechos

VISTO Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparece la abogada Marion Rossier Chacana e interpone recurso de protección en favor de Ricardo Villarroel Rojas, en contra de Isapre Vida Tres S.A., por su actuar ilegal y arbitrario consistente en la negativa a dar cobertura a la cirugía bariátrica a la que se sometió la beneficiaria Emilia Villarroel Rossier, lo que vulnera las garantías constitucionales establecidas en el artículo 19 N° 1, 9 y 24 de la Constitución Política de la República. Indica que el protegido se encuentra afiliado a la recurrida desde el año 2006 y tiene como cargas de salud a sus dos hijas mayores de edad. Y la mayor de ellas, de 21 años, se realizó una manga gástrica, indicada por su médico tratante, el 13 de mayo del año en curso en Clínica Dávila. Refiere que un mes antes de la intervención, el afiliado solicitó presupuesto a la Isapre Vida Tres S.A., acompañando la orden de hospitalización y presupuesto de la Clínica Dávila, y se le indicó que del costo total de la cirugía ascendente a la suma de $6.260.524.-, la recurrida cubriría el monto de $4.430.292.-, siendo de su cargo el copago de $1.830.232.-, que sería cubierto por un seguro complementario. Sostiene que el afiliado recibe el día 3 de julio de 2024 la cuenta y se percata que la Isapre recurrida no cubrió en ningún porcentaje la cirugía por considerarla una intervención estética, sin entregar mayores

Fundamentos

fundamentos al respecto. Alega la falta de justificación en la decisión emitida por la Isapre recurrida, en la cual no se explican ni detallan qué criterios médicos se tomaron en consideración ni dónde se contienen. Alude al informe médico emitido por la Dra. Katrina Lolas, en el que se concluyó, en resumen que, el fundamento de la cirugía fueron razones médicas y de salud de la paciente, luego de un estudio realizado por un equipo multidisciplinario, recalcando que la cirugía digestiva no perseguía obtener fines cosméticos/estéticos en ningún caso, siendo el único y principal objetivo la salud presente y futura de la paciente, la cual declara su intento de bajar de peso con tratamientos previos médicos y nutricionales y/o uso de medicamentos por más de un año, sin lograr resultados efectivos o duraderos en el tiempo. Agrega que, además, la beneficiaria padecía al momento de la intervención distintas enfermedades de tipo metabólico, tales como, hígado graso, resistencia a la insulina y dislipidemia. Pide que se otorgue cobertura a la cirugía bariátrica por razones médicas, y se ordene a la Isapre recurrida restituir la suma de $6.260.527.- que el afiliado ya pagó a la Clínica Dávila, debiendo recurrir para ello a préstamos de familiares; SEGUNDO: Que, informa Isapre Vida Tres S.A., por medio del abogado Omar Matus de la Parra Sardá, solicitando el rechazo del recurso, con costas. Detalla que es efectivo que negó la cobertura al Programa Médico (PAM) Folio N° 2331328860, correspondiente a cirugía bariátrica -gastrectomía en manga-, en Clínica Dávila, del 13 al 14 de mayo del 2024, respecto de la beneficiaria doña Emilia Villarroel Rossier, porque la prestación médica correspondió a una cirugía estética o de embellecimiento, excluida de cobertura contractual. Alega que no es la vía idónea para conocer del asunto debatido en autos, en tanto no se está ante derechos indubitados por existir discusión respecto de un incumplimiento contractual que se le aqueja junto con la exigencia de un cumplimiento forzado del contrato de salud, lo que requiere ser probado en un procedimiento de lato conocimiento. Recalca que esta materia, atendido su carácter técnico médico excede el objeto del recurso de protección. Sostiene que tanto el contrato de salud suscrito por las partes como el DFL Nº 1 de 2005 del Ministerio de Salud establecen la competencia del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en calidad de árbitro, para resolver las controversias que surjan entre las instituciones de salud previsional y sus cotizantes o beneficiarios. Argumenta que no ha incurrido en ninguna acción u omisión que pueda considerarse ilegal o arbitraria y no ha infringido las garantías constitucionales invocadas en el recurso. Al respecto, pormenoriza que, de los antecedentes médicos que tuvo a la vista, el diagnóstico de la beneficiaria era de “obesidad” con comorbilidades asociadas de resistencia a la insulina, dislipidemia -colesterol alto- e hígado graso. Teniend

Fallo

Por tanto, concluye que, revisada la documentación disponible, no existen antecedentes que permitan concluir que la cirugía tuviese una finalidad estrictamente reparativa o curadora en los términos dispuestos por el artículo 190 del DFL Nº1 de 2005 del Ministerio de Salud. TERCERO: Que como se sabe, el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye jurídicamente una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio; Consecuentemente, es requisito indispensable de admisibilidad de la acción cautelar de protección la constatación de la existencia de un acto ilegal, esto es, contrario a la ley, o arbitrario, producto del mero capricho de quien incurre en él, que provoque alguna de las situaciones que se han indicado y que afecte, además, una o más de las garantías constitucionales protegidas por el citado artículo 20 de la Carta Fundamental; CUARTO: Que lo fundamentalmente alegado por el recurrente como acto ilegal y arbitrario, es la negativa de la Isapre Vida Tres a dar cobertura a una operación de cirugía bariátrica a que se sometió su hija de 21 años, aduciendo al efecto que dicha intervención habría tenido una finalidad estética o de embelle

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Santiago, cuatro de noviembre de dos mil veinticuatro. Proveyendo los escritos folios 15 y 16: téngase presente. Proveyendo el escrito folio 17 y 18: a sus antecedentes. VISTO Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparece la abogada Marion Rossier Chacana e interpone recurso de protección en favor de Ricardo Villarroel Rojas, en contra de Isapre Vida Tres S.A., por su actuar ilegal y arbitrario cons