RUIZ-TAGLE/ISAPRE BANMÉDICA S. A.

Hechos

VISTO: A folio N°1 comparece CONSUELO MUHE MORALES, abogada, en representación de doña BARBARA RUIZ TAGLE CORREA, quien interpone recurso de protección en contra de ISAPRE BANMÉDICA S.A. LOS HECHOS: Doña Barbara Ruiz Tagle Correa, se encuentra afiliada a Isapre Banmédica en calidad de carga de don Mauricio Bustos Olavarría, desde abril de 2021. Con fecha 14 de junio de 2024, recibió una Carta de su Isapre BANMEDICA S.A. mediante correo electrónico, por medio de la cual ésta le informa el rechazo de la cobertura solicitada respecto de la siguiente prestación médica: Programa de Atención Médica (PAM) Folio Nº 2331292980 correspondiente a cirugía bariátrica, por su atención en Clínica UC San Carlos del 12 de febrero a 14 de febrero del presente. Lo anterior, lo funda la recurrida en que dicha prestación correspondería a una cirugía no metabólica con fines de cosméticos o embellecimiento, que se encontraría excluida de cobertura de acuerdo a las condiciones generales que rigen su contrato de salud. La prestación médica consiste en la realización de una Cirugía bariátrica en circunstancias que su representada, luego de una serie de exámenes y evaluaciones médicas, se concluyó que dicha intervención era la forma idónea para tratar las distintas patologías que ésta padecía a raíz de una obesidad que fue incrementando los últimos años, para la reducción del tamaño del estómago y la unión al intestino, mediante instrumental quirúrgico (grapado entre otros), por vía laparoscópica. El rechazo de cobertura responde a los antecedentes ingresados por la afiliada, poniendo en conocimiento de la Isapre de sus antecedentes de salud, informes médicos que no fueron tomados en cuenta por la recurrida. 1.- El contrato de salud previsional que liga a la actora con la Institución recurrida fue suscrito el mes de abril del año 2021 y que dicho contrato cuenta con un apartado en el número 1.7) que indica: “La Isapre otorgará cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalar

Fundamentos

considerando los contundentes antecedentes médicos presentados y que se encuentran en el registro clínico de la afiliada), sino que además es un acto ilegal relativo a privar a su representada de la cobertura que contractualmente le corresponde para realizar una intervención médica que busca ayudarla a recuperar su salud física y tendiente a evitar otras patologías graves como podrían ser problemas cardiovasculares, hipertensión, diabetes y otras enfermedades crónicas derivadas de la obesidad. 4.- Como consta de los antecedentes que se acompañan a la presente acción constitucional, la cirugía bariátrica fue realizada con fecha 12 de febrero de 2024, y dicho procedimiento arrojó un valor total de $9.952.504.- (ocho millones novecientos ochenta y dos mil setecientos setenta y ocho pesos), monto cuya cobertura fue rechazada mediante la carta enviada a la afectada el día 04 de abril y 14 de junio del presente por correo electrónico, generando a la fecha una deuda hospitalaria que no ha podido ser pagada, considerando que, tras las solicitudes realizadas a la Isapre y en la espera de sus respuestas, ya han trascurrido cerca de 5 meses, con el riesgo a ser demandada judicialmente en un juicio ejecutivo, lo cual podría ser absolutamente evitable si la Isapre recurrida hiciera un correcto análisis de los antecedentes médicos, respetara su plan de salud, y aplicara correctamente las normas. 5.- El acto arbitrario e ilegal denunciado, atenta en contra de la garantía que el artículo 19 números 1, 9 y 24 de la Constitución Política del Estado otorga a la recurrente de estos autos. Por encontrarse incorporados en el activo del patrimonio de doña Bárbara Ruiz Tagle, todos los derechos subjetivos emanados de su Contrato de Salud con la Isapre recurrida, al pretender negar cobertura a dichos derechos, se está conculcando el ejercicio de su derecho de dominio sobre los derechos subjetivos que la recurrente tiene, en virtud del Contrato de Salud celebrado con la Isapre recurrida. Asimismo, se afecta su patrimonio al no cubrir una deuda con Clínica Red UC Christus, que alcanza un monto que se busca ser cubierto al momento de contratar con una Institución de Salud Previsional. La comunicación de la referida Isapre, que informa sobre el rechazo a bonificar la prestación médica efectuada, constituye un acto arbitrario e ilegal que amenaza el ejercicio del derecho a la integridad física y psíquica y el de propiedad, sobre los derechos subjetivos emanados de su contrato de salud con Isapre Banmédica S.A., ambos derechos fundamentales debidamente reconocidos y garantizados por el artículo 19 números 1 y 24 de la Constitución, razón por la cual, se viene en denunciar a esta Ilustrísima Corte el acto arbitrario, ilegal e inconstitucional antes descrito, para que adopte las medidas que restablezca el imperio del Derecho a favor de la señora Lissette Rivas (sic) y se disponga la total bonificación de la cirugía, que estaba plenamente justificada desde la perspectiva terap

Fallo

por tanto, la vía procesal idónea para la resolución del presente conflicto. En tal sentido, claramente estamos frente a una controversia que, además de no suponer derechos indubitados, trata sobre una materia que, atendida su naturaleza por el carácter técnico médico de la materia, excede el objeto del recurso de protección, siendo la vía procesal idónea para su resolución, un juicio de lato conocimiento. Sobre el particular, el contrato que liga al recurrente con mi representada y el DFL Nº 1 de 2005 del Ministerio de Salud establecen la competencia del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en calidad de árbitro, para resolver las controversias que surjan entre las instituciones de salud previsional y sus cotizantes o beneficiarios. En efecto, tal como lo dispone la Ley Nº 19.882, una de las facultades de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en su calidad de órgano competente y especializado en supervigilar y controlar a las instituciones de salud previsional, es “Velar por que la aplicación práctica de los contratos celebrados entre los prestadores de salud y las Instituciones de Salud Previsional no afecte los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios.” De este modo, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, como órgano competente y especializado en controlar a las instituciones de salud previsional, teniendo en cuenta los descargos de las partes, haciendo un detallado análisis de la prueba documental

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C.A. de Temuco Temuco, dieciséis de octubre de dos mil veinticuatro. VISTO: A folio N°1 comparece CONSUELO MUHE MORALES, abogada, en representación de doña BARBARA RUIZ TAGLE CORREA, quien interpone recurso de protección en contra de ISAPRE BANMÉDICA S.A. LOS HECHOS: Doña Barbara Ruiz Tagle Correa, se encuentra afiliada a Isapre Banmédica en calidad de carga de don Mauricio Bustos Olavarría, des