ESPINAL / ISAPRE CONSALUD S.A.

Hechos

VISTO: A folio 1 comparece Jacqueline de Las Nieves Espinal Zepeda, debidamente representada, quien interpone recurso de protección en contra de Isapre CONSALUD S.A., por el acto arbitrario e ilegal de negarse a otorgar la cobertura del medicamento denominado PEMBROLIZUMAB. Expresa que sería legalmente procedente por encontrarse dentro del arancel de FONASA; que es cobertura legalmente procedente incluida en su contrato de salud. Indica que es titular de un plan de salud en Isapre Consalud S.A., desde el año 2017 PLAN ESENCIAL PRO 5-15 PEEP5-17, fue diagnosticada con cáncer de mama en mayo de 2024 y ratificado en junio de 2024, dando como diagnostico “cáncer de mama izquierdo T3 nomo TN”, señala que como parte del plan de tratamiento se le indico el medicamento Penbrolizumab a modo de inmunoterapia Tras el diagnóstico, se acercó a Isapre Consalud para solicitar orientación, lo que condujo a la activación del correspondiente GES. En respuesta verbal de fecha 2 de agosto de 2024 la Unidad de Orientación y Acompañamiento le señalo que la Isapre no cubría tal medicamento, y que tampoco era posible activar el CAEC por la misma patología ya que el ges estaba adosado al CAEC por lo que no es un beneficio aparte. El 6 de agosto presento un reclamo contra la recurrida siendo resuelto el 14 agosto de 2024, señalando “respecto a su solicitud… prestador oncológico Oncored indica en su comité de tratamiento que no se encuentra garantizado en el listado específico de prestaciones de GES N°8 … y además, … la prestación no se encuentra arancelada en FONASA 2024 para su patología”. Señala que la respuesta de la Isapre sería ilegal ya que da conformidad al artículo 189, literal a), del DFL 1/2005 del Ministerio de Salud, una de las coberturas mínimas del contrato de salud que celebre todo cotizante con la Isapre, son “las Garantías Explícitas relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud, en conformidad a

Fundamentos

fundamentos por los cuales no corresponde otorgar financiamiento o cobertura financiera al medicamento PEMBROLIZUMAB, solicitado por la parte recurrente, y que se fundamenta en las disposiciones y estipulaciones antes mencionadas, según se explica a continuación. a.- Fundamento legal de la improcedencia de otorgar financiamiento al medicamento PEMBROLIZUMAB. El D.F.L. Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley Nº 2.763 y de las leyes Nos 18.933 y 18.469 (en adelante indistintamente “D.F.L.Nº1”), que es el texto legal que regula a las Isapres, establece en las disposiciones aplicables a este caso, lo siguiente: El artículo 189, letra a) dispone que el plan de salud de la Isapre “deberá contemplar, a lo menos, las prestaciones y la cobertura financiera que se fije como mínimo para la modalidad de libre elección que debe otorgar el Fondo Nacional de Salud”. Por su parte, en su artículo 190 inciso 3° dispone: “Asimismo, no podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo las siguientes: 8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel a que se refiere la letra e) del artículo 189”, que es el arancel de la Isapre, que, como se dijo, debe contener como mínimo las prestaciones del Arancel del Fonasa. El medicamento PEMBROLIZUMAB está en el Arancel Fonasa y consecuencialmente en el Arancel de la Isapre; pero para una patología diversa a la que padece el recurrente, cáncer de mama, y además se trata de un medicamento que está excluido de la cobertura del plan de salud. b.-. Fundamento contractual de la improcedencia de otorgar financiamiento al medicamento PEMBROLIZUMAB. El contrato de salud celebrado entre la Isapre y la parte recurrente es un contrato bilateral del cual emanan derechos y obligaciones para ambas partes. En este caso, la cobertura se solicita por un medicamento llamados inmunoterapias y éstos no tienen bonificación o financiamiento según lo establece el Plan de Salud que tiene la parte recurrente, cuya copia se acompaña a esta presentación, denominado, donde claramente se establece en el punto N° 8 de las Notas explicativas y definiciones del plan de salud, lo siguiente: “8) QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos de uso endovenoso. Excluye medicamentos… anticuerpos monoclonales. Precisamente, el medicamento Pembrolizumab es un tipo de inmunoterapia, que pertenece a la clase de medicamento llamados anticuerpos monoclonales. En segundo lugar, afirma que no corresponde plantearse la posibilidad de que se otorgue alguna cobertura o financiamiento especial, como podría ser la CAEC. La Cobertura Catastrófica CAEC, se encuentra regulada en la Circular IF/N° 7 de 2005, de la Superintendencia de Salud, la cual Imparte instrucciones sobre las nuevas condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas que indica y complementa la circular N°59 del 29 de febrero de 2000, así como

Fallo

Por estas consideraciones y lo dispuesto en el artículo 19, números 1 y 24, de la Constitución y en el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de las Garantías Constitucionales, SE DECLARA: Que SE ACOGE, SIN COSTAS, la acción de protección interpuesto en favor de Jacqueline de Las Nieves Espinal Zepeda y en contra de la Isapre Consalud S.A. y se ordena a esta última otorgar la cobertura del medicamento denominado Pembrozilumab en la cantidad y periodicidad señalada por el médico tratante y que además se le reembolse los gastos en que haya incurrido por la falta de cobertura del referido tratamiento. Regístrese, notifíquese y archívese en su oportunidad. N°Protección-5676-2024.

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I.C.A. de Valparaíso Valparaíso, quince de octubre de dos mil veinticuatro. VISTO: A folio 1 comparece Jacqueline de Las Nieves Espinal Zepeda, debidamente representada, quien interpone recurso de protección en contra de Isapre CONSALUD S.A., por el acto arbitrario e ilegal de negarse a otorgar la cobertura del medicamento denominado PEMBROLIZUMAB. Expresa que sería legalmente procedente por enco