CHALHUB/ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS SA

Hechos

VISTOS: 1°. A folio 1 comparece don FRANCISCO JAVIER CAMPOS GAVILÁN, abogado, a favor de KAMIL CHALHUB TÓRTORA, cédula nacional de identidad 15.377.423-4, domiciliado para estos efectos en calle Manuel Montt número 352, ciudad de Temuco, en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A., institución de salud previsional, representada por Carola Schwencke Reyes, ignora profesión, ambos con domicilio en Los Militares 4777, oficina 501, Las Condes, Santiago. Afirma que la recurrida ha negado otorgar cobertura de salud respecto del tratamiento de hormona del crecimiento a favor de su hijo OMAR CHALHUB NAHUM. Estima que tal negativa atenta contra los derechos estatuidos en el artículo 19, números 2, 9 y 24 de la Constitución Política de la República. Explica que la recurrente suscribió un plan de salud con la Isapre Colmena Golden Cross S.A., teniendo entre sus cargas a su hijo ya indicado, de cuatro años de edad. Agrega que el niño ha sido diagnosticado de DEFICIENCIA AISLADA DE HORMONA DE CRECIMIENTO, con adenohipófisis de menor tamaño que el esperado para la edad. Esto ha implicado un diagnóstico de talla baja y retraso en el crecimiento. Agrega que así se acredita en el informe médico emitido por su endocrinólogo tratante, Dr. ALEJANDRO GREGORIO MARTINEZ AGUAYO. Señala que la recurrente presentó la documentación correspondiente para que la Isapre le cubriera el medicamento Somatotropina. Sin embargo, la Isapre respondió el 23 de mayo de 2024, mediante correo electrónico, lo siguiente: “Prestación kit Genotropin no se encuentra arancelada, sin cobertura de la Isapre, según lo establecido en los artículos 189° letras e) y h), 190 N° 8 del D.F.L N°1, de 2005 y en el artículo 15° letra h) de las Condiciones Generales de su Contrato de Salud”. Sostiene que, en caso de estar afiliado al sistema público, Omar tendría acceso al financiamiento del tratamiento a través de FONASA y el programa de Medicamentos de Alto Costo (MAC). Precisa que FONASA cubre el déficit de hormona d

Fundamentos

CONSIDERANDO: PRIMERO: Acto u omisión ilegal o arbitrario, derechos vulnerados y pretensión del accionante. De acuerdo con lo señalado en lo expositivo de la presente sentencia, la conducta que la accionante de protección considera ilegal o arbitraria consiste en que la Isapre recurrida ha rechazado otorgar cobertura de salud respecto del tratamiento de hormona del crecimiento a favor de su hijo, quien presenta deficiencia aislada de hormona de crecimiento, con adenohipófisis de menor tamaño que el esperado para la edad, lo que ha implicado un diagnóstico de talla baja y retraso en el crecimiento. Los hechos denunciados constituyen, a juicio del accionante, una vulneración de los derechos fundamentales estatuidos en el artículo 19, números 1, 2, 9 y 24, de la Constitución Política de la República. Solicita que esta Ilustrísima Corte declare que la Isapre debe dar cobertura médica al medicamento prescrito , mientras el médico tratante así lo determine, otorgando cobertura a su adquisición a través de la Isapre recurrida. SEGUNDO: Procedencia de la acción de protección. La acción constitucional de protección se encuentra prevista en el artículo 20 de la Constitución. Esta acción puede ser interpuesta por cualquier individuo, por sí o por un tercero a su nombre. Los requisitos de procedencia de esta acción cautelar, expresados en el mencionado artículo 20, son los siguientes: 1) Que exista una conducta ilegal o arbitraria, esto es, contraria al ordenamiento legislado o que sea consecuencia del mero capricho, o que carezca de razonabilidad, lógica o proporcionalidad. 2) Que la conducta lesione, mediante privación, perturbación o amenaza, el legítimo ejercicio de derechos fundamentales incluidos en el artículo 20 de la Constitución. Para que la Corte pueda acoger la acción de protección deducida es necesario que se cumplan cada uno de los señalados requisitos. TERCERO: Existencia de procedimientos administrativos especializados. La recurrente ha solicitado el rechazo del recurso, en primer lugar, porque el asunto debe ser conocido de acuerdo al procedimiento arbitral de lato conocimiento ante la Superintendencia de Salud. Agrega que este procedimiento está prescrito en el artículo 117 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1 del año 2005, del Ministerio de Salud. Al respecto basta con tener presente lo establecido en la parte final del inciso primero del artículo 20 de la Constitución chilena. En dicho artículo se otorga al afectado la acción de protección “sin perjuicio de los demás derechos que pueda hacer valer ante la autoridad o los tribunales correspondientes”. Esta disposición constitucional torna compatible la acción de protección con los demás derechos que el afectado pueda deducir ante las autoridades u otros tribunales. Por lo señalado, la alegación deberá ser desestimada. CUARTO: Alegación de fondo de la recurrida. Como segunda línea de argumentación la Isapre recurrida sostuvo que no existe ilegalidad ni arbitrariedad en su conducta.

Fallo

Por tanto, bajo ninguna circunstancia, la negativa de Isapre Colmena puede ser considerada como arbitraria o ilegal. A mayor abundamiento, hace presente que, en relación al código señalado en el recurso, 03 03 007, este NO se refiere al medicamento en cuestión. Declara que tal afirmación es falsa. Aclara que el código 03 03 007 crecimiento hormona DE (HGH) (SOMATOTROFINA) efectivamente existe en el Arancel. Sin embargo, dicho código se encuentra en el Subtítulo A.- EN SANGRE, del Título III.- HORMONAS, del Grupo 03 EXAMENES DE LABORATORIO del Arancel Universal. Por tanto, esta prestación no está dirigida al medicamento sino que a la medición de la hormona en sangre. Agrega que la información entregada en el certificado médico aportado por la recurrente solo indica que hay talla baja en el niño, pero no por compromiso de alguna función. Por último, destaca que no es efectivo que alguna hormona de crecimiento se encuentre cubierta por la ley de medicamentos de alto costo (Ley Ricarte Soto), como afirma la recurrente. Explica que, por lo demás, este régimen de cobertura NO es cubierto por la Isapre ni por FONASA. Si efectivamente tuviera cobertura mediante este régimen debería solicitarla de acuerdo a lo estipulado en la mencionada ley. Tampoco es efectivo que se encuentre cubierto por la Ley GES. Esto último se debe a que el niño no presenta ninguno de los problemas de salud que permiten, excepcionalmente, acceder al financiamiento de dicha hormona. Solicita que la acción d

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C.A. de Temuco Temuco, once de octubre de dos mil veinticuatro. VISTOS: 1°. A folio 1 comparece don FRANCISCO JAVIER CAMPOS GAVILÁN, abogado, a favor de KAMIL CHALHUB TÓRTORA, cédula nacional de identidad 15.377.423-4, domiciliado para estos efectos en calle Manuel Montt número 352, ciudad de Temuco, en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A., institución de salud previsional, representada por