SÁNCHEZ/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: 1°.- Que, comparece María Elena Vergara Rocha, abogada, en favor de Silvana Sánchez Alcaíno y de su hijo Rodrigo Morales Sánchez, quien deduce acción de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto ilegal y arbitrario consistente en reemplazar el prestador de salud que está otorgando la prestación hospitalización domiciliaria, sin que su representada haya sido informada de manera clara y fundadamente de las razones que dieron origen a esta decisión. Expone que su hijo de 19 años se encuentra con hospitalización domiciliaria desde el año de vida, el CAEC (cobertura adicional para enfermedades catastróficas) que tienen aprobado hace más de 18 años es de modalidad bianual y la última renovación fue en agosto de 2022, por lo que tendrían cobertura hasta agosto de 2024, siendo todos estos años el prestador Teveuk. Puntualiza, que su hijo padece de Lisencefalia (parálisis cerebral severa), lo que conlleva una epilepsia muy grave, que en este último tiempo ha sido muy complicado su manejo, ya que habrían aumentado significativamente las convulsiones, produciendo además una espasticidad de difícil manejo y provocando una serie de trastornos de todo tipo que se han mantenido a la fecha, sumado a sus complicaciones respiratorias de siempre, entre otras afecciones; más sus necesidades de alimentación por Gastrostomía, ventilación y otras terapias que se señalan en el informe del médico (parálisis cerebral, insuficiencia respiratoria crónica y ventilación mecánica no invasiva crónica). Añade, que en un informe emitido por el Dr. Pablo Bertrand Navarrete que detalla las patologías y necesidades del paciente, concluyendo que “la propuesta de cambio de equipo profesional impuesto por la Isapre debido al cambio de prestador en domicilio supone un retroceso importante en los avances de la paciente y lo expone a complicaciones debido a la falta de conocimiento de la paciente y de su forma de reacción ante las exacerbaciones. Adicionalmen

Fundamentos

considerando para ello la indicación del médico tratante de la RED; (vi) la empresa que preste el servicio de hospitalización domiciliaria deberá estar acreditada y cumplir con las disposiciones legales y reglamentarias de orden sanitario que sean pertinentes, además de contar con dirección médica responsable y llevar ficha clínica del paciente; (vii) la Isapre está facultada para evaluar periódicamente el cumplimiento de las condiciones que ameritan la Hospitalización Domiciliaria, para efectos de reingreso al hospital, Alta o su término por no revestir ya las condiciones que requiere la Hospitalización Domiciliaria señaladas precedentemente; y, (viii) se excluyen los tratamientos tratamientos antibióticos. 9°.- Que, a su tiempo el artículo 173 del DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud, en lo que interesa, señala que las Instituciones tendrán por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de prestadores. 10°.- Que, de las normas transcritas, queda claramente establecido que, en lo que respecta al beneficio adicional que entrega la Isapre, los prestadores CAEC, son designados por ésta, y no se trata entonces de un beneficio de auto derivación por parte del afiliado. De esta forma si el actor opta por un prestador ajeno a la Red CAEC, podrá recibir la atención médica requerida y la cobertura correspondiente a su Plan Complementario de salud, pero ya no la referida a la cobertura CAEC. 11°.- Que, en efecto, una solicitud de esta naturaleza no corresponde a un beneficio legal ni contractual que le asista al afiliado y, por lo tanto, no es vinculante para la Isapre, quien se reserva el derecho de aceptación o rechazo de algún beneficio no estipulado en el contrato de salud. Tampoco se trata de un producto adicional por el que pague una prima mensual, situación que lo haría exigible. Se trata de una alternativa a la hospitalización tradicional que permite mejorar la calidad de vida y de atención de los pacientes y que contribuye a la contención de costos mediante la utilización racional de los recursos hospitalarios, sin que se trate de un beneficio extraordinario ni extracontractual, sino que una prestación equivalente a una hospitalización tradicional sujeta a la cobertura del plan de salud pactado, siendo que el beneficiario de hospitalización domiciliaria tiene derecho a la prestación en sí, con la cobertura correspondiente, como si se atendiera en un prestador tradicional, no siendo obligación de la Isapre designar a un prestador determinado, sino que a uno cuyas capacidades técnicas, materiales y humanas puedan atender al paciente, no siendo procedente mantener a perpetuidad, sin mayor análisis, un prestador; máxime si del nuevo designado no se han entregado elementos de juicio de que no cuente con todas las compe

Fallo

Por estas consideraciones y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución de la República y Auto Acordado de la Excma. sobre la materia, se decide que: Se RECHAZA, sin costas, el recurso de protección deducido en favor de Silvana Sánchez Alcaíno y de su hijo Rodrigo Morales Sánchez, interpuesto en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.. Acordado con el voto en contra del ministro Jorge Zepeda Arancibia, quien fue parecer de acoger el recurso en virtud de los siguientes argumentos: Que los antecedentes dan cuenta que el paciente Rodrigo Morales Sánchez padece de Lisencefalia (parálisis cerebral severa) y se encuentra en tratamiento con hospitalización domiciliaria desde el primer año de su vida hasta ahora que tiene 19 años de edad y, según el informe médico emitido por el médico tratante Pablo Bertrand Navarrete, quien luego de especificar las patologías y el tratamiento del paciente, dictamina que:  “la propuesta de cambio de equipo profesional impuesto por la Isapre debido al cambio de prestador en domicilio supone un retroceso importante en los avances del paciente y lo expone a complicaciones debido a la falta de conocimiento del paciente y de su forma de reacción ante las exacerbaciones (…)”, determina que el cambio de prestador de la hospitalización domiciliaria motivada porque la Isapre Cruz Blanca recurrida desea “(…) los mejores indicadores de costo eficiencia (…)” aspectos administrativos y económicos sin considerar aspectos médicos como el cambio

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C.A. de Santiago Santiago, veintiocho de junio de dos mil veinticuatro. Vistos y teniendo presente: 1°.- Que, comparece María Elena Vergara Rocha, abogada, en favor de Silvana Sánchez Alcaíno y de su hijo Rodrigo Morales Sánchez, quien deduce acción de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto ilegal y arbitrario consistente en reemplazar el prestador de salud que está otorgand