AGUIRRE/ISAPRE BANMÉDICA S.A.

Hechos

VISTOS: A folio 1, con fecha 04 de mayo de 2023, Comparece FRANCISCO JAVIER CAMPOS GAVILAN, abogado, domiciliado en calle Manuel Montt número 352, ciudad de Temuco, quien interpone recurso de protección a favor de Francisca Javiera Aguirre Trincado, del mismo domicilio que el abogado recurrente, y en contra de Isapre Banmédica S.A., institución de salud previsional, representada por Javier Eguiguren Tagle, ambos con domicilio en Apoquindo Nº 3600, 3º piso, Las Condes, Santiago, por la actuación arbitraria e ilegal que implica negarle la cobertura respecto de la cirugía bariátrica indicada por su médico tratante, conforme se acreditará en adelante, lo cual constituye privación, perturbación y amenaza en el legítimo ejercicio de los derechos y garantías constitucionales conforme se argumentará. I.- LOS HECHOS: El 05 de diciembre de 2023, Isapre Banmédica S.A. notificó a su representada su resolución de denegar cobertura para la cirugía bariátrica efectuada en la Clínica Indisa de Santiago. Esta intervención quirúrgica, prescrita por el Dr. Jaime Castillo Koch, especialista en Cirugía Digestiva, se realizó el 8 de noviembre de 2023 como componente esencial de su plan de tratamiento médico, resaltando el aspecto funcional de la operación. En el mismo aviso, se le indicó que su vínculo contractual con la Isapre terminaría a contar del último día hábil del mes siguiente, esto es el 30 de enero de 2024. Dicha negativa y la consecuente desafiliación se basan en la alegación de un supuesto diagnóstico de obesidad al momento de inscribirse a la Isapre, lo que la Isapre califica como una patología preexistente no reportada en la Declaración de Salud suscrita en febrero de 2022. En este sentido, la comunicación omite cualquier detalle del diagnóstico en cuestión o de otras posibles comorbilidades que podrían ser catalogadas como preexistentes. Solo hace referencia a un alza de peso en un período de cinco meses. La referida cirugía bariátrica, cuya cobertura fue solicitada, s

Fundamentos

CONSIDERANDO: PRIMERO: Que, el recurso de protección fue incorporado a nuestra legislación como una acción de naturaleza cautelar en beneficio de quien, por causa de actos u omisiones arbitrarias o ilegales, sufriere privación o perturbación en el ejercicio de diversos derechos constitucionales. El ejercicio de esta acción protectora, exige, como presupuesto ineludible una acción u omisión que revista caracteres de ilegal o arbitrario, cuya consecuencia inmediata, origine una situación determinante de privación, amenaza o perturbación para alguno de los derechos constitucionales amparados y contenidos en el artículo 19 de la Constitución Política de la República. SEGUNDO: Que, el artículo 201 N° 1 del DFL Nº1 del año 2005 del Ministerio de Salud, que fija texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N° 2.763, de 1979 y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469, establece que “La Institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, en los términos del artículo 190, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar el contrato, salvo que la Institución de Salud Previsional demuestre que la omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado. La facultad de la Institución de Salud Previsional de poner término al contrato de salud, se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la exclusión de cobertura de las prestaciones originadas por las enfermedades preexistentes no declaradas…” De esta manera, la Isapre puede poner término de manera unilateral al contrato, cuando se acredita que el afiliado ha omitido intencionadamente, sin justa causa de error, enfermedades o condiciones de salud preexistentes, entendiéndose como tal aquellas patologías diagnosticadas y conocidas por el afiliado, con antelación a su ingreso a la institución de salud. Lo anterior debe relacionarse con lo prevenido por el artículo 190 inciso tercero y siguientes del mismo cuerpo legal, en cuanto a que para presumir la mala fe, deberá acreditarse por parte de la institución que el cotizante ha requerido atención médica dentro de los cinco años siguientes a su afiliación, en razón de una enfermedad preexistente que no declaró, para favorecerse de esta situación. De tal manera, debe existir, según el legislador, una enfermedad anterior al ingreso a la institución, conocida, diagnosticada médicamente y omitida deliberadamente por el cotizante; y que en la actualidad, dentro del plazo señalado, es causa directa de una nueva prestación médica, cuya cobertura se solicita. En ese mismo sentido, se ha pronunciado la Excma. Corte Suprema, en autos Rol 5.762-2023, señalando que la preexistencia se configura cuando existe un diagnóstico médico fidedigno que de

Fallo

por tanto, la vía procesal idónea para la resolución del presente conflicto. 4. Por lo demás, resulta indiscutible que, estamos frente a una controversia que, además de no suponer derechos indubitados, trata sobre una materia que, atendida su naturaleza técnico médica, excede el objeto del recurso de protección, siendo la vía procesal idónea para su resolución, un juicio de lato conocimiento. 5. Es por todo lo expuesto hasta ahora que no cabe más que entender que el recurso de protección interpuesto no es la vía idónea para resolver el asunto controvertido de autos, y por lo mismo, debe ser rechazado en todas sus partes, por improcedente. Adiciona que el recurso de protección de autos debe ser rechazado por cuanto Isapre Banmédica S.A., no ha incurrido en acción u omisión alguna que pueda considerarse ilegal o arbitraria: 1. La Sra. Francisca Aguirre Trincado suscribió un contrato de salud como cotizante dependiente el día 25 de febrero de 2022 en el plan de salud denominado “Salud Superior Lite Ultra D4/2110”, sin beneficiarios, FUN 24153778. En su declaración de salud firmada en la misma fecha, no declaró patología, razón por la que fue autorizada en forma total. Además, en este acto informó peso de 72 kg., talla 1.60 m, IMC 28.1 Kg/m2. 2. El 16 de noviembre de 2023 se recepcionó Programa de Atención Médica (PAM), que dio cuenta de la hospitalización de la afiliada en Clínica Indisa del 8 al 10 de noviembre de 2023. El 22 de noviembre de 2023 se recepcionan antecedentes

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C.A. de Temuco Temuco, diez de mayo de dos mil veinticuatro. VISTOS: A folio 1, con fecha 04 de mayo de 2023, Comparece FRANCISCO JAVIER CAMPOS GAVILAN, abogado, domiciliado en calle Manuel Montt número 352, ciudad de Temuco, quien interpone recurso de protección a favor de Francisca Javiera Aguirre Trincado, del mismo domicilio que el abogado recurrente, y en contra de Isapre Banmédica S.A., inst