HOWARD/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

VISTOS: A folio N°1 comparece FRANCISCO JAVIER CAMPOS GAVILAN, abogado, en favor de ALEXANDRA MARIE HOWARD TURCIOS, quien interpone acción de protección en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, por la actuación arbitraria e ilegal que implica negarle la cobertura respecto de la cirugía de bypass gástrico indicada por su médico tratante. I.- LOS HECHOS. - El 27 de febrero de 2024, la Isapre Cruz Blanca S.A. notificó formalmente a la Sra. Alexandra Howard sobre la decisión de no otorgar cobertura a su cirugía bariátrica, tipo bypass gástrico laparoscópico, realizada en la Clínica Alemana de Santiago. Esta intervención quirúrgica fue prescrita por su equipo de atención médica como una necesidad clínica. La justificación presentada por la Isapre para tal negativa se basó en la consideración de que el procedimiento constituía una cirugía estética. Previamente a esta notificación, la Sra. Howard había recibido una comunicación por parte de la Isapre, en la cual se le informaba del rechazo de su solicitud de bonificación por el mismo motivo, categorizando el servicio como de naturaleza estética. Ante este primer rechazo, se presentó una reclamación por parte de la afectada, acompañada de documentación médica que contrariaba la interpretación de la Isapre, sin embargo, se mantuvo firme la decisión de no proporcionar cobertura. La Sra. Howard había comenzado un tratamiento nutricional en la Clínica Alemana de Santiago en el año 2023, con el objetivo de abordar su obesidad. A pesar de seguir dicho tratamiento, no logró los resultados esperados y continuó enfrentando comorbilidades relacionadas. Por ello, en enero de 2024, su equipo médico multidisciplinario recomendó unánimemente la realización de una cirugía bariátrica, tipo bypass gástrico, como la estrategia más adecuada para el manejo de su obesidad y las enfermedades metabólicas asociadas, descartando una gastrectomía en manga por antecedentes de reflujo gastroesofágico. El procedimiento se efectuó el 12 de enero de 2024

Fundamentos

considerando que la propia Isapre había emitido previamente un presupuesto que anticipaba una cobertura del 90% según el plan de salud contratado, exacerbando la incoherencia y arbitrariedad de su posterior negativa a brindar cobertura. Es importante destacar la existencia de jurisprudencia, avalados por la Excelentísima Corte Suprema de Justicia, que han obligado a las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) a otorgar cobertura a cirugías bariátricas previamente denegadas. En este contexto, resulta relevante la sentencia emitida por la Corte de Apelaciones de Concepción, bajo el rol 2762-2023, fechada el 4 de abril de 2023 y posteriormente confirmada por la Excelentísima Corte Suprema. Dicha sentencia concluyó que la actuación de la Isapre en cuestión fue arbitraria al desestimar los diagnósticos clínicos que descartaban el carácter estético o de embellecimiento de la intervención. La falta de consideración hacia estos diagnósticos se interpretó como un comportamiento arbitrario por parte de la aseguradora. Al respecto, se argumentó: “10.º Que los descargos de la recurrida, confrontados con el informe médico acompañado por el recurrente, se advierten faltos de justificación. A diferencia de lo que postula la Isapre Banmédica, el informe médico reseñado en el considerando décimo consigna sus diagnósticos clínicos y evaluación multidisciplinaria de médico, nutriólogo, psiquiatra y cirujano del Centro de Nutrición y Diabetes de la Clínica Alemana de Santiago. Esto permite excluir que se haya tratado de una intervención de carácter estético o de embellecimiento.” Por lo tanto, es evidente que la decisión de la Isapre de denegar la cobertura para una cirugía, fundamentándose en criterios unilaterales y desestimando las prescripciones del equipo médico tratante, así como el historial clínico y los exámenes que respaldan la necesidad médica de la intervención —de naturaleza terapéutica y no estética—, representa una conducta ilegal y arbitraria. Esta acción transgrede derechos fundamentales del paciente, específicamente el derecho de propiedad y el derecho a la protección de la salud, tal como se ha expuesto. Pide declarar que se otorgue la cobertura de su plan de salud a la cirugía bariátrica realizada en la Clínica Alemana, conforme el presupuesto previamente aprobado, con expresa condenación en costas. Acompañó los siguientes documentos: 1. Correo electrónico emitida por Isapre Cruz Blanca, de fecha 27 de febrero de 2024, que reitera rechazo de solicitud de cobertura de programa médico; 2. Carta emitida por Isapre Cruz Blanca, de fecha 25 de enero de 2024, que informa rechazo de cobertura por considerar cobertura con fines estéticos; 3. Informe médico emitido por Dr. Iván Turu K., de fecha 30 de enero de 2024, emitido por Clínica Alemana; 4. Epicrisis respecto de cirugía realizada con fecha 12 de enero de 2024, emitida por Clínica Universidad de Los Andes; 5. Presupuesto de Intervención quirúrgica, emitido por Isapre Cruz Blanca, de fecha 04

Fallo

fallo del recurso de protección, y el no hacerlo le hizo perder la oportunidad procesal de recurrir de protección Pide rechazar el recurso de protección interpuesto por manifiestamente extemporáneo, con costas. En subsidio evacua informe. I.- EL RECURSO Y ANTECEDENTES GENERALES Da por íntegramente reproducidos los antecedentes expresados en los primeros dos acápites de lo principal de esta presentación. II.- ANTECEDENTES CLÍNICOS APORTADOS NO PERMITEN CALIFICAR QUE LA PRESTACIÓN TENGA UN FIN TERAPÉUTICO. La Isapre, actuando dentro de las facultades legales, reglamentarias y contractuales y teniendo en consideración los antecedentes clínicos que se acompañan en esta presentación, consideró que el procedimiento de cirugía bariátrica, se trataba de una cobertura, de carácter estética, excluida contractualmente de cobertura. En efecto, el artículo 190 del DFL N°1 del año 2005 del Ministerio De Salud, faculta a las Isapres para establecer en sus contratos de salud la exclusión de cobertura de “cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin”. En la especie, no existen antecedentes que configuren los criterios del código Fonasa para cirugía bariátrica, respecto de la cual la recurrente solicita bonificación; de acuerdo a los siguientes criterios establecidos por el Fonasa. Respecto del Índice de Masa Corporal (IMC): Sobre 40 con o sin morbilidad asociada. • Entre 35 y 40 con morbilidad asociada (1 criterio mayor + 1 menor o 3 menores). •

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C.A. de Temuco Temuco, seis de mayo de dos mil veinticuatro. VISTOS: A folio N°1 comparece FRANCISCO JAVIER CAMPOS GAVILAN, abogado, en favor de ALEXANDRA MARIE HOWARD TURCIOS, quien interpone acción de protección en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, por la actuación arbitraria e ilegal que implica negarle la cobertura respecto de la cirugía de bypass gástrico indicada por su médico tratante. I.