YÁÑEZ/ISAPRE BANMÉDICA S.A.

Hechos

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparece Jorge Andrés Zúñiga Cortés, abogado, en favor de Héctor Enrique Yáñez Flores, e interpone recurso de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., por el acto que considera ilegal y arbitrario consistente en no aplicar la cobertura por ley de urgencia u otros beneficios legales en el cobro de las prestaciones médicas que recibió el recurrente el día 9 de mayo de 2023 en la Clínica Santa María, vulnerando de este modo las garantías que la Constitución Política de la República le asegura en su artículo 19 números 1, 2, 3 y 24. Expone el recurrente, de 82 años de edad, que ingresó el 9 de mayo de 2023 a las 11:30 horas al servicio de urgencias de la Clínica Santa María, presentando un grave cuadro de deshidratación severa inusual, dolor abdominal agudo, dificultad respiratoria y pérdida intermitente de conciencia. Tras evaluar su condición, el equipo médico decidió efectuar una operación de urgencia ese mismo día, realizándole una colectomía total con ileostomía terminal y fístula mucosa. El paciente permaneció en la Unidad de Cuidados Intermedios hasta el 11 de mayo, regresando a la unidad de hospitalización el 15 de mayo y permaneciendo allí hasta el 21 del mismo mes. Sostiene que todo este cuadro está claramente incluido dentro de los supuestos de la Ley de Urgencia, que establece que toda condición que implica riesgo vital debe recibir atención inmediata e impostergable, sin que la clínica pueda exigir garantías. Alega que ni la Clínica Santa María ni Isapre Banmédica le informaron adecuadamente sobre la aplicación de la ley de urgencias ni sobre otras alternativas como GES o CAEC, aun cuando la hospitalización se extendió por aproximadamente un mes. Por el contrario, al hijo de don Héctor le hicieron firmar un pagaré en blanco al momento de ingresar al pabellón. Posteriormente, tras ser dado de alta, el recurrente solicitó la aplicación retroactiva de la Ley de Urgencia a Isapre Banmédica. Sin embargo, ésta le

Fundamentos

considerando su edad y nivel de pensión. También estima afectados su derecho a la protección de la salud, su integridad psíquica, el derecho a la igualdad ante la ley y a un debido proceso. Solicita que en definitiva se acoja el recurso y se ordene a la Isapre hacer aplicación de la ley de urgencias u otros beneficios legales en el programa de pago de las atenciones del recurrente. Acompaña a su recurso: correo electrónico enviado por la Isapre de fecha 3 de octubre de 2023, epicrisis médica, informe médico y correo donde se le ofrecen formas de pago de la cuenta. SEGUNDO: Que evacuando el informe solicitado, comparece Omar Matus de la Parra Sardá, abogado, en representación de Isapre Banmédica S.A, alegando en primer término la improcedencia del recurso en atención a que no se cumplen con los presupuestos de la acción de protección, esto es, la existencia de un derecho indubitado. Asegura que se trata de una controversia sobre incumplimiento contractual que debe ser conocida en un juicio de lato conocimiento. Luego, en cuanto al fondo de la acción, solicita se rechace el recurso por no existir acto ilegal o arbitrario por parte de Isapre Banmédica S.A. Al efecto precisa que el programa médico Folio N°2331179945 fue recibido el 16 de junio de 2023, cursando auditoría de cobros y reingresando definitivamente el 31 de julio de 2023. Destaca que fue recibido sin certificado de ingreso a la ley de urgencias ni de estabilización, por lo que debía ser cursado sin ese financiamiento. Así, el programa médico se liquidó el 9 de agosto de 2023 con cobertura del Plan de Salud TAU141A. Señala que el 12 de junio de 2023 se recibió informe médico y solicitud de traslado a la red GES/CAEC, pero el paciente fue dado de alta ese mismo día, imposibilitando el rescate correspondiente. De todas formas, ese mismo día 12 de junio de 2023 se abrió CAEC Folio N°951656 y se realizó derivación a la red CAEC designada mediante formulario 2, quedando autorizado desde esa fecha. Indica que de los antecedentes médicos adjuntos se desprende que el paciente de 83 años ingresó a la Clínica Santa María el 9 de mayo de 2023 por obstrucción intestinal baja, realizándose la cirugía de colectomía total con ileostomía terminal y fístula mucosa del sigmoides. Posteriormente a ello, evolucionó con neumonía, evisceración y acumulación intraabdominal. Posteriormente. Dada buena respuesta

Fallo

se decide el alta el 12 de junio de 2023. Argumenta que no se cumplieron las condiciones de la normativa vigente para aplicar la ley de urgencias, al no haber sido certificado desde el prestador. Agrega que respecto a la cobertura GES/CAEC, la Clínica Santa María no es prestador designado. Además, el aviso a la Isapre se dio en fecha de alta, un mes después del ingreso, imposibilitando el rescate del paciente. Por todo ello, concluye que no se cumplieron las condiciones para activar la cobertura CAEC. En definitiva, alega que no ha existido acto ilegal o arbitrario, pues la Isapre no está facultada para decretarlo, siendo facultad del prestador que brinda la primera atención de urgencias o el ente regulador, además de ser improcedente la cobertura GES/CAEC solicitada por los motivos previamente indicados. Acompaña como documentos: antecedentes médicos, formularios 1 y 2 del CAEC, cuenta DE LA clínica, liquidación del PAM e informe médico. TERCERO: Que, en cumplimiento de lo solicitado por esta Corte, evacuó informe la Clínica Santa María, señalando que el señor Héctor Yáñez consultó en el Servicio de Urgencia de Clínica Santa María el 09 de mayo de 2023 a las 11:35 horas, por cuadro de decaimiento, anorexia, pérdida de peso, incontinencia fecal desde su última cirugía en marzo, agregándose distensión y dolor abdominal difuso la última semana. Detalla la evolución del paciente desde ingresó a box de atención de urgencia, indicando que se le realizó intervención consisten

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C.A. de Santiago Santiago, dos de mayo de dos mil veinticuatro. VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que comparece Jorge Andrés Zúñiga Cortés, abogado, en favor de Héctor Enrique Yáñez Flores, e interpone recurso de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., por el acto que considera ilegal y arbitrario consistente en no aplicar la cobertura por ley de urgencia u otros beneficios legales en e