TAVONATTI/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece Carlos Fernando Tagle Tasso, abogado, en representación de SILVANO LUIGI TAVONATTU AGOSTINI, interponiendo acción de protección en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA, por el acto arbitrario e ilegal consistente en no dar cobertura a la totalidad de la cuenta clínica y, en consecuencia, no dar cumplimiento a las prestaciones médicas contenidas en su cobertura contractual, lo que fue comunicado mediante carta de fecha 29 de septiembre de 2023, y que importaría la afectación de las garantías previstas en los N° 1, 9 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Explica que su representado padeció una serie de complicaciones desde el año 2019, siendo operado el 31 de mayo de 2023 de una Estenosis Raquídea Lumbar L4. I5, debiendo fijarse su columna, a través de un procedimiento denominado Laminectomía Descompresiva que requiere de instrumental e insumos estrictamente necesarios para la recuperación de la salud del paciente. Luego de la entrega del presupuesto y liquidación del programa médico, y al revisar la cuenta, observó que el “instrumental para fijación de columna” y los “tornillos” son cubiertos con tope y a valor de libre elección, lo que implica que solamente se cubría el 3,45 del valor total y no el 90%, pese a ser insumos utilizados en la misma cirugía que están cubiertas el 90% sin tope, como indica el plan de salud, mismo plan que al señalar las prestaciones restringidas, no indica la operación ni procedimiento ejecutado al recurrente. Por otro lado, indica que el resto de los ítems relacionados con el procedimiento realizado sí fueron cubiertos correctamente como indica su plan y corresponden al código FONASA 21.04.020, por lo que se debieron homologar todos los ítem de la operación al código antes indicado, pues son partes de la cirugía y rehabilitación necesaria para restablecer la salud, teniendo presente que la recurrida solo aplicó el código Fonasa para parte de los insumos relacionado

Fundamentos

motivos y la finalidad que alcanza; y que, enseguida, provoque privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de una o más de las garantías protegidas. Sexto: Que, la controversia planteada en autos consiste en determinar si al recurrente le asiste el derecho a cobertura por las prestaciones no cubiertas respecto de la cirugía de columna, denominada Lamnectomía Descompresiva, destinada a curar la “Estenosis Raquídea Lumbar L4. L5” que padecía el recurrente y que incluye el instrumental para la fijación de columna, dentro de los que están “instrumental para fijación de columna” y los “pernos” sin tope como indica su plan de salud, -en concreto, un saldo de la intervención por el instrumental utilizado en la operación y el valor de los tornillos instalados en la columna vertebral. Séptimo: Que, es un hecho que el fundamento de la Isapre radica en que se trata de una prestación sin codificación en el Arancel de Prestaciones basado en el Arancel Fonasa, excluida expresamente del contrato de salud del recurrente. Octavo: Que, en el caso de autos la conducta de la recurrida en orden a otorgar cobertura parcial respecto de aquellas piezas o implementos -antes referidos- carece de toda razonabilidad por cuanto al tiempo de instalar los tornillos los profesionales deben adoptar todas las medidas para verificar el resultado de la técnica empleada propio de la lex artis. En el contexto descrito, la recurrida no puede desconocer, por la naturaleza misma de la cirugía de columna, que todos los insumos para ejecutar la operación son necesarios, resultando erróneo justificar la falta de Código conforme al arancel de prestaciones aplicable a la materia para descartar la cobertura reclamada, pues en las condiciones descritas, no se está en la situación regulada como exclusión por aceptar la homologación con otro procedimiento similar. Noveno: Que, así las cosas, la determinación de la recurrida, se torna arbitraria al aplicar una norma de exclusión a una situación médica ajena a la regla, por cuanto sin fundamento desconoce que aceptó dar cobertura a la cirugía de columna en cuestión, que requiere la fijación con tornillos, instrumento técnico-médico como opción pertinente para enfrentar la complicada situación de salud que aqueja al recurrente, necesario para mejorar la calidad de vida del actor, persona aquejada de una grave enfermedad como es la Estenosis Raquidea Lumbar. La decisión que se impugna afecta en modo directo la garantía del derecho a la vida e integridad física y psíquica de la recurrente. Es indudable que tal derecho se vio amenazado por el actuar de la recurrida, manifestado en la comunicación que rechaza la cobertura solicitada conforme a su plan de salud, pues en términos generales se limita a insistir en la falta de codificación de la prestación, decisión carente de razonabilidad, pues se trata del implementos necesarios y esenciales para realizar la cirugía de columna, cuya cobertura si acepta. La determinación que se cues

Fallo

Por estas consideraciones y de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política y en el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre la materia, se acoge, con costas, el recurso de protección intentado por SILVANO LUIGI TAVONATTU AGOSTINI en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA debiendo la recurrida otorgar cobertura, respecto a las prestaciones rechazadas de la intervención quirúrgica del tratamiento prescrito al recurrente, previa homologación en los términos dichos en este fallo. Regístrese, comuníquese y archívese. Redactó la abogada integrante señora Paola Herrera Fuenzalida. Rol N°15586-2023. (Protección). No firma la Fiscal Judicial señora Carrasco, por ausencia, sin perjuicio de haber concurrido a la vista y acuerdo de la causa. Pronunciada por la Tercera Sala de esta Corte de Apelaciones de Santiago, presidida por la Ministra señora Carolina Brengi Zunino, conformada por la Fiscal Judicial señora Clara Carrasco Andonie y la Abogada Integrante señora Paola Herrera Fuenzalida.

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Santiago, veintiuno de marzo de dos mil veinticuatro. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece Carlos Fernando Tagle Tasso, abogado, en representación de SILVANO LUIGI TAVONATTU AGOSTINI, interponiendo acción de protección en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA, por el acto arbitrario e ilegal consistente en no dar cobertura a la totalidad de la cuenta clínica y, en consecuencia, no dar cumpli