NAVARRO/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Comparece Carolina Paz Navarro Wild y deduce acción constitucional de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., representada legalmente por Jesús Gómez Del Rio, por el acto ilegal y arbitrario cometido al no otorgar cobertura a las prestaciones médicas que se indican, pues a juicio de la recurrida, no se encuentran en el arancel de Fonasa, vulnerando las garantías constitucionales contempladas en el artículo 19 Nº 1, 9 y 24 de la Constitución Política de la República. Explica que. con ocasión del diagnóstico de Síndrome post meniscectomía externa derecha y Genuvalgo sintomático derecho, el 25 de enero de 2023 fue operada realizándose un Trasplante meniscal externo rodilla derecha y una Osteotomía varizante de fémur derecho. Refiere que el trasplante meniscal no cuenta con un código FONASA específico,

Fundamentos

considerando que esta técnica quirúrgica es relativamente reciente, por lo cual se requirió utilizar un código equivalente, esto es, el de endoprótesis total de rodilla. Expone que anteriormente fue sometida a 3 operaciones en los años 1985, 1998 y 2019, razón por la que su médico tratante, Dr. Sebastián Irarrázaval D., recomendó, dada su edad (44 años) y condición clínica, realizar esta técnica más reciente como la solución óptima para recuperar su salud, siendo sus principales beneficios, la disminución del dolor de rodilla, mejorar la función de la articulación y retrasar el daño articular. Indica que la bonificación de lo “no arancelado”, corresponde a : 1 DBM-01P INJERTO PUTTY 1CC $9,970,059 NO ARANCELADO 1 ENDOPROTESIS DE HOMBRO $1,423,213 NO ARANCELADO Respecto a este último, sostiene que fuera de estar arancelado para el 2023, en su caso se trabajó sobre la rodilla y fémur no sobre el hombro, por lo que debiera bonificarse este ítem. Da cuenta que la decisión de la Isapre recurrida se torna aún más irracional, pues meses después de la operación, el 10 de Mayo de 2023, fue sometida a una nueva intervención con la finalidad de producir la movilización articular, pues producto de la intervención de enero se produjo una artofribrosis de la rodilla derecha, y en esta ocasión la Isapre dio cobertura de acuerdo a su plan de salud. A continuación transcribe la respuesta negativa de la Isapre y que se recurre por este medio: “Al respecto, revisados los antecedentes del caso, verificamos que la cobertura otorgada en SPM N°40361409 se encuentra correcta de acuerdo a lo estipulado en su Plan de Salud, quedando sin cobertura una serie de ítems, por corresponder a prestaciones que no han sido codificadas a la fecha por la autoridad del ramo (MINSAL/FONASA), en su Arancel General de prestaciones médicas, por el cual se rigen las Isapres para el correcto otorgamiento de los beneficios pactados. En consecuencia, dichos cobros se consideran como un gasto no cubierto, toda vez que tal como dispone la normativa legal vigente, las Isapres solo tienen la obligación contractual de otorgar cobertura a las prestaciones que están debida y expresamente contempladas en el arancel regulatorio, lo que no ocurre con la prestación aludida. Asimismo, en su Contrato de Salud, se establece que se otorgará cobertura a todas aquellas prestaciones contenidas en el Arancel de Isapre Cruz Blanca, el cual se rige por el Arancel Fonasa que determina, entre otras, las prestaciones que a lo menos deben otorgar las instituciones de salud privadas, quedando excluida de cobertura toda aquella prestación que no se encuentre expresamente incluida en el Arancel. Ahora bien, debemos señalar que, si bien, existe una inconsistencia en la transcripción realizada en la liquidación del SPM N°40361409, toda vez que, se ingresó “Endoprótesis de hombro”, correspondiendo “Endoprótesis de rodilla”, lo cierto es que, el valor ingresado es correcto y las prestaciones realizadas corresponden a

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C.A. de Santiago Santiago, primero de marzo de dos mil veinticuatro. Vistos y teniendo presente: Primero: Comparece Carolina Paz Navarro Wild y deduce acción constitucional de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., representada legalmente por Jesús Gómez Del Rio, por el acto ilegal y arbitrario cometido al no otorgar cobertura a las prestaciones médicas que se indican, pues a juicio de