SCIZANO PEREZ VANESSA / ZURICH SANTANDER SEGUROS DE VIDA CHILE S.A. - TOMO II

Hechos

Vistos: De la sentencia en alzada, se elimina la parte final del motivo Noveno desde “Que es preciso…”. Y se tiene en su lugar y además presente: Primero: Que en la demanda de autos se señalan como hechos fundantes de la pretensión que la actora el 15 de diciembre de 2015 debió internarse en la Clínica las Condes por complicaciones de su embarazo de 29 semanas de gestación, a fin de someterse al tratamiento prescrito por su médico tratante para “retardar” el nacimiento de sus dos hijos hasta la semana 33 -gemelos bicoriales- ya que la sintomatología del momento indicaba que estaba generando un parto prematuro, llevando a efecto la cesaría para su nacimiento el 12 de enero de 2016. La controversia de autos dice relación con la interpretación de la cláusula séptima del contrato de seguro, que en lo pertinente dispone “…la compañía acepta reembolsar los gastos médicos hospitalarios relacionados con el parto, ya sea normal o por cesárea, siempre y cuando la asegurada haya ingresado a la póliza al menos 1 año antes de la fecha del parto. No habrá reembolso de gastos de maternidad ambulatorios”. En el caso de la especie corresponde entonces determinar si los gastos hospitalarios desde el 15 de diciembre hasta el día del parto –cesárea- califican o no como aquellos “relacionados con el parto” que la demandada se obligó a pagar. En las condiciones generales de la póliza de prestaciones médicas, Código POL 2 99 003, se dice que en el artículo 4°, sobre exclusiones. “Esta póliza no cubre los gastos médicos señalados en el Artículo 2°, cuando ellos provengan o se originen: Letra n), Maternidad e incapacidades preexistentes, entendiéndose por tales aquellas que han sido diagnosticadas medicamente con anterioridad a la fecha de inicio de la cobertura de la presente póliza”. No obstante, la exclusión total de cobertura antes referida, corresponde estarse a lo señalado en las condiciones particulares del contrato de seguro, específicamente en su cláusula séptima. En efecto, en

Fundamentos

considerando la espera necesaria para que los fetos estuvieran en condiciones de sobrevivir fuera del vientre materno. Lo anterior permite concluir entonces que la demandante fue hospitalizada para la correcta atención de una complicación de su estado de embarazo, como manejo médico para el parto a fin de evitar un alumbramiento prematuro y el riesgo de los fetos. Por consiguiente, estos gastos están relacionados, se vinculan y se unen con el proceso del parto, es decir son propios de los tratamientos de un embarazo de gemelos bicoriales, sin que sea procedente separar el parto propiamente tal del tratamiento y hospitalización previos que hizo posible el nacimiento de los niños, pues se trata de gastos relacionados al parto. Así las cosas, es incorrecta la interpretación de la demanda en orden a que solo debe pagar los gastos generados con ocasión de la expulsión de los fetos, en primer lugar, porque la cláusula contractual aplicable a la materia no lo consigna en esos términos y, en segundo lugar, porque la buena fe en la ejecución del contrato determina concluir que el tiempo de espera del alumbramiento es siempre relativo, sobre todo en embarazos complejos como fue el de la demandante. Tampoco es útil para ilustrar la recta interpretación de la norma contractual el Programa de Parto del Fondo Nacional de Salud, Fonasa, por cuanto éste se refiere a “gastos del parto” y acá hablamos precisamente de un concepto diferente cual es “gastos médicos hospitalarios relacionados con el parto”, materia contractual cuyo consentimiento se otorgaron las partes libremente. Sexto: Que conforme se viene reflexionado, y como resolvió el

Fallo

por tanto de mera indemnización, motivo por el cual queda descartado para el asegurado la ganancia, pues la indemnización a que tiene derecho y, por tanto, a la que se obligó el asegurador, es el resarcimiento del siniestro conforme al monto asegurado. Tercero: Que el contrato de seguro genera obligaciones recíprocas para las partes que interviene en él y en el asunto propuesto se encuentra acreditada la existencia de la póliza que los vinculaba y las condiciones del contrato. La divergencia radica en la naturaleza de los gastos rechazados, conforme a los términos acordados. La demandada rechazó la cobertura solicitada por la actora señalando que “no es posible acoger su reclamo, debido a que los gastos anteriores al 12 de enero de 2016 no cuentan con cobertura, ya que corresponden a gastos por maternidad, sin embargo, todos los gastos por cesaría fueron reembolsados conforme a su contrato de seguro, por lo tanto, se mantiene lo resuelto en el informe de liquidación de fecha 13 de septiembre de 2016”. Cuarto: Que corresponde entonces dilucidar el real sentido y alcance de la cláusula citada a fin de desentrañar la voluntad de los contratantes al tiempo de obligarse. En este contexto un primer criterio para arribar a la intención de los contratantes radica en revisar el tenor literal de la cláusula antes referida, estipulación de la cual se desprende con claridad que la compañía se obligó a pagar “gastos médicos hospitalarios relacionados con el parto” en este caso con el p

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C.A. de Santiago Santiago, ocho de febrero de dos mil veinticuatro. Vistos: De la sentencia en alzada, se elimina la parte final del motivo Noveno desde “Que es preciso…”. Y se tiene en su lugar y además presente: Primero: Que en la demanda de autos se señalan como hechos fundantes de la pretensión que la actora el 15 de diciembre de 2015 debió internarse en la Clínica las Condes por complicacio