SEPULVEDA / ISAPRE CRUZBLANCA S.A.

Hechos

Visto: A folio 1, se interpone recurso de protección a favor de María Fernanda Sepúlveda Acevedo, factor de comercio, ambos domiciliados para estos efectos en calle Prat Nro. 814, Comuna Valparaíso, en contra de Isapre Cruz Blanca, con motivo de la notificación de la carta de 03 de octubre de 2023, que no otorgó una bonificación a la madre de la recurrente y beneficiaria del plan de salud, Sra. Luceyba Acevedo Martínez, lo cual estima conculca la garantía constitucional del artículo 19 N°1, 2, 9 y 24 de la Constitución Política de la República, por lo que solicita se le ordene a la recurrida otorgue a la beneficiara la bonificación y cobertura denegada. Expone que la Isapre Cruz Blanca para rechazar la bonificación por una hernia diafragmática de la beneficiaria, señaló en la Carta enviada a la recurrente como titular del plan del salud, lo siguiente: “Te informamos que, luego de analizar tu Solicitud de Bonificación, indicada en la referencia, y de acuerdo con las Condiciones Generales de tu Contrato y lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 190 del D.F.L Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud, no corresponde otorgar la bonificación que nos estás solicitando. Esto se debe a que, según los antecedentes que están en nuestro poder, se plantea una situación que es compatible con lo descrito en el mencionado texto legal, que dice relación con la exclusión de los beneficios cuando se trate de Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas” . Estima que la Isapre recurrida incurre en un doble error. En primer lugar hay un error legal, pues cita el inciso segundo del artículo 190, norma que no se refiere a la situación descrita, en circunstancias que la supuesta norma a citar es el inciso segundo del Numeral Sexto del artículo 190 que señala, “Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de error”; y en segundo lugar, la afección que padece la beneficiaria es una hernia umbilical, y no en cambio

Fundamentos

considerando: Primero: Que la acción constitucional de protección, consagrada en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, ha sido establecida a favor de quien, por causa de actos u omisiones arbitrarios o ilegales, sufra privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de los derechos y garantías establecidas en el artículo 19 de la Carta Fundamental. Segundo: Que, es preciso tener presente que el inciso segundo del numeral 6 del artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2006 del Ministerio de Salud, señala que: “se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato”. Es un requisito, entonces, que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad y que ésta esté directamente relacionada con las intervenciones quirúrgicas y procedimientos por las que se pide extender la cobertura y, además, que el asegurado esté en cabal conocimiento del diagnóstico antes de la suscripción del contrato, lo que en la especie no se ha demostrado por la recurrida. Tercero: Que, de acuerdo a lo expuesto y no existiendo un diagnóstico médico anterior, respecto de la patología que afecta a la beneficiaria del plan de salud, no es posible determinar que le era exigible proporcionar una información de la que carecía, en los términos que la ley lo dispone, de manera que una falencia así conceptualizada no puede servir a la aseguradora como argumento para negarse a bonificar los gastos derivados de la intervención quirúrgica relativos a la hernia diafragmática que la beneficiaria del plan de salud de la recurrente, padece actualmente, lo que torna en arbitraria su decisión al carecer de fundamentos que la sustenten. Cuarto: Que, en consecuencia, la conducta de la recurrida afectó la garantía constitucional de la recurrente contemplada en el artículo 19 N°1 de la Constitución Política de la República al impedirle el acceso a una prestación necesaria para mejorar la condición de salud de la asegurada, así como también la del artículo 19 N°24 de la Carta Fundamental al negarse a otorgar la cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual corresponde que se acoja el recurso deducido en los términos que se indicará en lo resolutivo del fallo. Quinto: Que, en el mismo sentido se ha pronunciado la Excma. Corte Suprema en causa Rol N°88.861-2021.

Fallo

por tanto el contenido de la carta es completamente arbitrario. Por su parte, el inciso segundo del numeral 6 del artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N°1 de 2006 el Ministerio de Salud, existe que la enfermedad preexistente sea diagnosticada medicamente con anterioridad a la suscripción del contrato. A folio 6, informa Isapre Cruz Blanca S.A., solicitando el rechazo de la acción. Expone que de acuerdo a los antecedentes que constan en su poder, lo que es compatible con lo descrito en el Artículo 14° Letra f) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, aprobadas por la Superintendencia de Salud, y que dice relación con la exclusión de los beneficios cuando se trate de "Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, sus complicaciones y secuelas". El actor suscribió y completó los datos en el documento denominado Declaración de Salud. En dicho documento, negó toda enfermedad consultada respecto de patología “Hernia umbilical”, a pesar de que conocía de su condición de salud al momento de contratar con la recurrida. En consecuencia, la determinación de la Isapre no es ni arbitraria ni ilegal, pues se ha ajustado estrictamente a las estipulaciones contractuales que rigen la relación de mi representada con la recurrente, así como a las normas legales y reglamentarias que regulan la materia y, por lo mismo, no ha sido producto del mero capricho de esa entidad. Con todo, indica que no existe un derecho indubitado en autos pues se cues

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C.A. de Valparaíso Valparaíso, veintiuno de noviembre de dos mil veintitrés. Visto: A folio 1, se interpone recurso de protección a favor de María Fernanda Sepúlveda Acevedo, factor de comercio, ambos domiciliados para estos efectos en calle Prat Nro. 814, Comuna Valparaíso, en contra de Isapre Cruz Blanca, con motivo de la notificación de la carta de 03 de octubre de 2023, que no otorgó una boni