RUIZ/ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A.

Hechos

Visto y teniendo presente: Primero: Que, con fecha 4 de agosto de 2023, comparece María Alejandra Ruíz Cabrera, e interpone acción de protección en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., representada por Felipe Alejandro Galleguillos Serey, por el acto arbitrario e ilegal consistente en modificar unilateralmente las prestaciones de su plan de salud, conculcando gravemente sus derechos fundamentales y los de sus hijos que son cargas de salud, solicitando desde ya se declare ilegal y arbitraria dicha actuación, ordenando restituir los beneficios originales que contemplaba su plan de salud con el mismo valor de la cotización, todo ello con ejemplar condena en costas. Expone que el 7 de julio de 2023, tomó conocimiento de carta fechada el 31 de mayo del mismo año, donde se le informa que la Isapre modificaría unilateralmente el plan de la Isapre a uno denominado Garona 1123, el cual ofrece prestaciones de menor cuantía. Agrega que su plan original contiene prestaciones preferentes en Clínica Alemana entre un 70% y 80% para atenciones ambulatorias y hospitalarias, sin embargo el plan de reemplazo solo otorga una cobertura en dicha Clínica de un 30%, lo que resultaría sumamente lesivo, teniendo en especial consideración que su hijo de 4 años tiene una discapacidad del 70% certificado por COMPIN. Indica que cuando agregó como carga de salud a su segundo hijo, el plan de salud aumento su valor en casi un 50%, motivo por el cual interpuso recurso de protección, el cual ordenó mantener el valor original del plan, lo cual fue ratificado por la Excma. Corte Suprema en causa Rol 157.263-2022, sin embargo la Isapre no dio cumplimiento a ello, manteniendo el alza, por lo que realizó diversas gestiones cuya finalidad era dar cumplimiento al fallo indicado, sin obtener respuesta alguna. Señala la recurrida decidió deliberadamente no enviar la carta de fecha 31 de marzo de 2023, con lo cual ignoró el proceso de adecuación que comenzaba, dejándola en absoluta indefensión frente

Fundamentos

considerando a todos los afiliados que formaban parte de aquel; por lo que las condiciones de siniestralidad de los planes grupales salud que conforman el Convenio de Salud celebrado con ABC Ltda., durante el último periodo, tuvieron en su conjunto un aumento en sus costos o siniestralidades y que alcanzó en su convenio una siniestralidad de 80%, y específicamente en su plan de salud, de un 104%, especialmente entre ellos, el Plan de Salud Grupal al que pertenece a la actora, es decir, muy superior a lo establecido en las condiciones de vigencia del Convenio Colectivo, circunstancia que fue comunicada y acreditada con los representantes de ABC Ltda. Por lo anterior concluye que no se está ante un acto ilegal o arbitrario, ya que no solo se cumplió con la normativa establecida por el DFL N° 1 de 2005, del Ministerio de Salud, sino que se buscaron instancias con el empleador del recurrente a fin de evitar que se tuvieran que revisar los planes grupales y, consecuentemente, tener que poner término a las líneas de planes que tuvieran una siniestralidad por sobre lo pactado. Tercero: Que en lo referente a la extemporaneidad esgrimida por la recurrida, conforme a la documentación acompañada por dicha parte, aparece que la carta de 31 de mayo pasado que comunica las alternativas de modificación al plan grupal de la recurrente, fue recibida por esta el 10 de junio de 2023, por lo que habiendo interpuesto el presente arbitrio el 4 de agosto pasado, excede el plazo de treinta días que contempla el Auto Acordado sobre la materia, por lo que corresponde acoger la alegación de extemporaneidad planteada. Cuarto: Que sin perjuicio de lo anterior y entrando al fondo del asunto, debe tenerse presente lo dispuesto en el artículo 197 inciso primero del D.F.L. N°1 del Ministerio de Salud que establece: “Los contratos de salud a que hace referencia el artículo 189 de esta Ley, deberán ser pactados por tiempo indefinido, y no podrán dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institución deberá ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesantía o en una variación permanente de la cotización legal, o de la composición del grupo familiar del cotizante, situaciones que deberán acreditarse ante la Institución. Sin perjuicio de lo anterior, en caso de cesantía y no siendo aplicable el artículo 188 de esta Ley, la Institución deberá acceder a la desafiliación si esta es requerida por el afiliado”. Por su parte, el artículo 3.2 del Compendio de Instrumentos Contractuales de la Superintendencia de Salud prevé: “Procedimiento para ofrecer un nuevo plan de salud individual si cesan todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal, y no se llega a un acuerdo con los cotizantes o sus representantes o mandatarios comunes sobre las modificaciones contractuales del mismo, la Isapre podrá poner término al plan grupal y deberá ofrecerles un nue

Fallo

fallo indicado, sin obtener respuesta alguna. Señala la recurrida decidió deliberadamente no enviar la carta de fecha 31 de marzo de 2023, con lo cual ignoró el proceso de adecuación que comenzaba, dejándola en absoluta indefensión frente a la decisión unilateral y arbitraria, con lo cual y luego de pasado el tiempo, tendría la excusa perfecta para la eliminación del plan BC ALEMANA PLUS 117, valiéndose para ello de una comunicación inexistente y de su supuesto silencio para dar por sentado que, por vía de la omisión, la recurrente aceptaba el plan de reemplazo. En relación a la ilegalidad del acto cita el artículo 200 del DFL N°1 de 2005 y explica que sigue ligada con empresa ABC Ltda. En calidad de trabajadora, su contrato de trabajo no está terminado, y, además, la Isapre omitió el requisito de notificación por medio de carta certificada dirigida al domicilio del afiliado. Denuncia como conculcadas las garantías constitucionales consagradas en los numerales 1, 9, 18 y 24 del artículo 19 de la Carta Fundamental. Solicita se acoja el recurso, y se ordene a la recurrida dejar sin efecto el cambio de contrato de salud y mantener el plan BC ALEMANA PLUS 117 con los mismos beneficios, además solicita se ordene a la Isapre reembolsar todas las prestaciones de salud, incluidas las licencias médicas que, producto de la modificación ilegal y arbitraria se produzcan, todo con ejemplificadora condena en costas. Segundo: Que, con fecha 5 de octubre de 2023, evacúa informe la recur

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C.A. de Santiago Santiago, seis de noviembre de dos mil veintitrés. A los escritos folios 29, 30 y 31: a todo, téngase presente. Visto y teniendo presente: Primero: Que, con fecha 4 de agosto de 2023, comparece María Alejandra Ruíz Cabrera, e interpone acción de protección en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., representada por Felipe Alejandro Galleguillos Serey, por el acto arbitrario