ROMERO / ALEMANA SEGUROS S.A.

Hechos

VISTO: Que, a folio 1, comparece Marjorie Andrea Romero Barahona, con domicilio en Viña del Mar, Región de Valparaíso, quien recurre de protección por sí, contra Alemana Seguros S.A., por el acto arbitrario e ilegal consistente en negarle cobertura a prestaciones médicas otorgadas en virtud de un cáncer mamario, incluyendo una mastectomía objeto de una liquidación de siniestro N° 319528, lo que trasgrede las garantías constituciones establecidas en los numerales 2 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, por lo que pide se ordene a la recurrida otorgar la cobertura antedicha, cuyo saldo impago por la mastectomía es de $4.695.723, además de todas las otras prestaciones que se originen por dicho cáncer mamario. Relata que el 15 de diciembre de 2022 contrató una Póliza Individual de Seguro para Prestaciones Médicas de Alto, Seguro Alemana + Salud” póliza particular N°33645. Su vigencia sería del 1 de enero al 31 de diciembre de 2023. Cubría, entre otros, gastos derivados de prestaciones hospitalarias y ambulatorias oncológicas hasta UF 40.000, en la Clínica Alemana de Santiago, Temuco y Valdivia. El día 17 de diciembre de 2022 acudió a control ginecológico con el Dr. Jacob Badul de Clínica Indisa, para revisión de su dispositivo intrauterino, y para la realización de exámenes de rutina. En ese chequeo anual el doctor sintió un nódulo blando, móvil, presumiblemente porque estaba menstruando. Le solicitó algunos exámenes preventivos de mayor precisión, como son el PAP, MAMOGRAFIA, ECOGRAFIA DE CONTROL T DE COBRE. El 14 de febrero de 2023 la actora se realizó la mamografía, dando como resultado la sospecha de malignidad, comenzando recién en dicha fecha el proceso de estudio, y recién el 13 de marzo de 2023 obtuvo un diagnóstico, que fue: “Carcinoma Ductal Infiltrante de la mama, moderadamente diferenciado, grado II de diferenciación histológica (puntaje 6 de Elston y Ellis”, Grado nuclear 2 de Bloom”. Este diagnóstico derivó en una posterior c

Fundamentos

CONSIDERANDO: Segundo: Que, en el presente caso, el acto que se tilda de ilegal y arbitrario es la negativa de la recurrida a otorgar cobertura a prestaciones médicas de hospitalizaciones y cirugías recibidas por la recurrente, argumentando la preexistencia de una enfermedad no declarada por aquélla. Tercero: Que, en primer lugar, es menester traer a colación lo dispuesto en el artículo 591 del Código de Comercio que señala que “Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor”. De ello se desprende que la preexistencia se configura cuando existe un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad; que ésta aparece directamente relacionada con la intervención quirúrgica y prestaciones médicas por las que se pide extender la cobertura, y, además, que el asegurado tenga cabal conocimiento del pronóstico antes de la firma del contrato. Cuarto: Que, en este sentido, del examen de la sucesión de los hechos y actos jurídicos descritos anteriormente, aparece que el contrato de seguro de salud fue suscrito el 15 de diciembre de 2022, y que la vigencia de la póliza en cuestión abarca desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2023. Sin embargo, la confirmación diagnóstica del cáncer mamario que aqueja a la actora, a la que se vinculan los gastos cuyo reembolso ha sido denegado, se produjo con posterioridad a ambas fechas, ya que data del 13 de marzo del 2023, luego de contar con los resultados de la mamografía realizada a la recurrente el 14 de febrero de 2023, examen necesario y pertinente para identificarla. Quinto: Siendo ello así, no se cumple el requisito de la preexistencia previsto en el citado artículo 591 del Código de Comercio, pues a la fecha de la declaración no existía un diagnóstico médico fidedigno que diera certeza a la preexistencia de la enfermedad. Sexto: Que, además, la recurrida fundó su negativa en otorgar la cobertura pedida por la actora en el hecho de que ella misma habría informado a sus médicos que tenía un nódulo en su mama izquierda, cuestión que no aparece constatada por ningún profesional médico, ni por un examen, por lo que ni siquiera es posible afirmar que se trate de una dolencia “en estudio” y carece de todos los elementos necesarios para configurar una enfermedad preexistente, como pretende la recurrida. Séptimo: Que, por tal razón no es posible determinar que al momento de realizar la suscripción del contrato y la correspondiente declaración de salud fuera exigible al asegurado proporcionar una información de la que carecía en los términos en que la ley lo dispone, de tal manera que semejante falencia no puede servir a la aseguradora como excusa para negarse a bonificar los gastos que irrogaron las prestaciones de salud recibidas por la recurrente, en relación al cáncer mamario que la aqueja. Octavo: Que la conducta de la compañía recurrida afectó

Fallo

Por estas consideraciones y visto, además, lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre la materia, se acoge, sin costas, el recurso de protección deducido en favor de Marjorie Andrea Romero Barahona, en contra de Compañía de Seguros Alemana Seguros S.A., y en consecuencia, se ordena a la recurrida otorgar cobertura tanto a la operación de mastectomía que la actora se realizó, la que fue objeto de liquidación de siniestro N°319528, que presenta un saldo a pagar de $4.695.723, así como también a todas las prestaciones médicas que digan relación con el señalado cáncer mamario. Regístrese, notifíquese y archívese en su oportunidad. N°Protección-22612-2023.

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Llg C.A. de Valparaíso. Valparaíso, dos de noviembre de dos mil veintitrés. VISTO: Que, a folio 1, comparece Marjorie Andrea Romero Barahona, con domicilio en Viña del Mar, Región de Valparaíso, quien recurre de protección por sí, contra Alemana Seguros S.A., por el acto arbitrario e ilegal consistente en negarle cobertura a prestaciones médicas otorgadas en virtud de un cáncer mamario, incluyend