JARES/ZURICH CHILE SEGUROS DE VIDA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece don Hernán Jares, argentino, economista, interponiendo recurso de protección en contra de ZURICH CHILE SEGUROS DE VIDA S.A. por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en no otorgar cobertura a los gastos asociados a su estadía en UTI y hospitalización, lo cual vulneraría la garantía constitucional consagrada en el artículo 19 N° 24 de la Constitución Política de la República. Expone que todos los años, desde 2019, se realiza un chequeo preventivo, al que podía acceder como un beneficio de su trabajo, que incluían variados exámenes, siempre con resultados óptimos. En este contexto, el día 30 de abril de 2021 el recurrente se practicó los exámenes anuales y su control médico el 11 de mayo de 2021, cuyo informe final evacuado por la médico doña Bárbara Laage da cuenta que se encontraba en buenas condiciones y que “El resto de sus exámenes de laboratorio e imágenes se encuentran en rangos normales. Sin necesidad de exámenes adicionales al chequeo. Recomiendo controles preventivos anuales”. Refiere que se cambió de trabajo comenzando el 07 de junio de 2021, periodo en el cual percibe sangre en sus heces, en escasa cantidad, siendo derivado por su médico de cabecera al especialista don Ernesto Melkonian Tumani de la Clínica Alemana, con quien se atendió el 24 de mayo de 2021 siendo diagnosticado de rectorragia, recetándole medicamentos al efecto y sugiriéndole una colonoscopía de control, la cual se realizó el 19 de octubre de 2021. Al día siguiente, el profesional le indicó que tenía un tumor ulcerado y debía esperar los resultados de la biopsia los que le fueron comunicados el 25 de octubre de 2021, siendo diagnosticado con un cáncer de recto, comenzando el tratamiento de radioterapia el mes de noviembre de 2021, quimioterapia en enero y febrero de 2022 y cirugías en marzo y junio de 2022, diagnosticándose además metástasis de pulmón en enero de 2023, lo que implicó una nueva cirugía, debiendo comenzar un

Fundamentos

motivos y la finalidad que alcanza; y que, enseguida, provoque privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de una o más de las garantías protegidas. Quinto: Que el acto que se califica de ilegal y arbitrario corresponde a la respuesta dada por la recurrida a la solicitud de reembolso de gastos presentada el 15 de mayo de 2023, correspondiente a un día cama y otros gastos de hospitalización, señalando para ello que “no cumple requisitos estipulados en la póliza” y que “fecha de gasto se encuentra dentro de los 18 meses de restricción de cobertura”. Para resolver el conflicto de autos, es necesario consignar que de los antecedentes médicos acompañados por ambas partes, analizados en conformidad a las normas de la sana crítica, se tiene por acreditado que efectivamente el recurrente se sometió a control anual preventivo de salud el 30 de abril de 2021, realizándose varios exámenes de laboratorio e imágenes, los que revisados el 11 de mayo del mismo año, llevaron a la profesional de la Clínica Alemana, Dra. Bárbara Laage Vaccaro, a concluir que el paciente, de 44 años de edad a esa data, se encontraba en buenas condiciones generales, sin requerir exámenes adicionales, recomendando únicamente control anual. Por otro lado, también se tiene por acreditado que en consulta del día 24 de mayo de 2021, el médico don Ernesto Melkonian Tumani, solo consigna como diagnóstico rectorragia, sin agregar comentario alguno, indicando examen de colonoscopia. El recurrente se practicó el examen el 9 de octubre de la misma anualidad, esto es casi cinco meses después, siendo evaluado por el médico especialista tratante al día siguiente, prescribiendo mayores exámenes por observar que el paciente tenía un “tu ulcerado a 12 cm unión rectosigm”, manteniendo el diagnóstico de rectorragia, hasta que se obtiene el resultado de la biopsia con fecha 23 de octubre, donde se indica como diagnóstico cierto y definitivo “Adenocarcinoma Tubular bien definido”, confirmándolo el médico tratante el día 26 del citado mes y año, que el paciente padece Cáncer de recto, notificándolo como patología GES. Sexto: Que la Póliza del seguro contratado -colectivo de salud- consigna en el punto 10. “se otorgará cobertura para las preexistencias declaradas y no declaradas en salud durante los primeros 18 meses de vigente solo para prestaciones ambulatorias (incluye medicamentos). La no cobertura de pre-existencias será aplicada solo en la cobertura hospitalaria y a contar del mes 18, será liberada dicha restricción. Esto regirá tanto para los titulares como para sus cargas”. Séptimo: Que no está controvertida la existencia del contrato de seguro, ni su vigencia o términos, sino únicamente si la recurrida adoptó su decisión de rechazar la cobertura conforme a lo previsto en el artículo 591 del Código de Comercio y al contenido del seguro colectivo, por cuanto el motivo que justifica la decisión recurrida dice relación con un periodo de carencia para gastos hospitalarios, por trata

Fallo

por tanto, para concluir que el paciente conocía que la rectorragia era síntoma del Cáncer finalmente diagnosticado. Por otro lado, es la prueba aportada por el recurrente, la que aclara las contingencias de salud que le han afectado y sus fechas. Lo anterior se ratifica con el informe de biopsia, examen específico y concluyente que permitió al médico tratante diagnosticar el Cáncer que aquejaba al recurrente, solo en octubre del año 2021. En el contexto descrito carece de razonabilidad imputar al recurrente una omisión sobre su dolencia, cuando ninguna hipótesis, propia de la ciencia médica, se había comunicado al paciente, desde que tratándose de un tema grave de salud el facultativo emite el diagnóstico únicamente cuanto tiene la certeza de la enfermedad. Décimo: Que, como se viene razonando, las cirugías que motivaron la hospitalización, no se encuentran en la situación de exclusión que regula la póliza, lo cual se evidencia de los antecedentes médicos del recurrente, sin que sea necesario accionar en un juicio de lato conocimiento para concluir en tal sentido, por ser evidente que la decisión de la recurrida resulta ilegal y arbitraria, pues carece de motivación suficiente y desconoce abiertamente los hechos consignados en la ficha médica histórica, que el mismo recurrido acompaña a la causa. Undécimo: Que, como se ve, los antecedentes médicos con los cuales la recurrida pretende probar la infracción contractual, no justifican su actuar, pues se apoya solo en una cons

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C.A. de Santiago Santiago, veintiséis de octubre de dos mil veintitrés. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece don Hernán Jares, argentino, economista, interponiendo recurso de protección en contra de ZURICH CHILE SEGUROS DE VIDA S.A. por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en no otorgar cobertura a los gastos asociados a su estadía en UTI y hospitalización, lo cual vu