ACUNIS/ISAPRE BANMÉDICA S.A.

Hechos

Vistos: Primero: Que Andrea Isidora Droguett Vega, abogada, recurre de protección en favor de Marcel Acunis Zuker, en contra de Isapre Banmédica, por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en negar la cobertura de medicamento que requiere para su tratamiento, lo que sostiene vulnera sus derechos constitucionales de los numerales 1 y 9 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Expuso que el recurrente es paciente trasplantado renal desde el 23 de febrero del año 2016, con 7 años desde haber recibido un trasplante de riñón y, para continuar su tratamiento y mantener vivo el injerto, debe consumir una serie de medicamentos. Relata que en febrero de 2023 fue a la farmacia a buscar su “canasta mensual GES” y le informaron que la Isapre Banmédica había tomado la decisión de cambiar el medicamento inmunosupresor recetado por otro que no es recomendado por su médico tratante, quien le trata el trasplante renal desde el inicio y que gracias a su atención y medicamentos recetados se mantiene vivo y en buen estado de salud. Hace presente que presentó reclamo en la Isapre Banmédica, mostrando la receta y también el informe médico, el que fue rechazado por la doctora contralora de Banmédica, lo que alega pone en riesgo la duración del injerto y en consecuencia su vida, Agrega que el 10 de marzo de 2023 interpuso reclamo ante la Superintendencia de Salud, el que a la fecha no ha sido resuelto, por lo que se ve obligado a recurrir por esta vía dado la gravedad y urgencia de la materia. En cuanto a vulneración de garantías, sostiene que el actuar de la Isapre afecta su derecho a la vida y la protección constitucional del derecho a protección de la salud, en atención a la negativa de otorgar acceso a Prograf XL de 0.5 miligramos, el que no puede ser reemplazado por un genérico ni un bioequivalente. Conforme lo expuesto, solicita se ordene a la recurrida para que cubra los medicamentos expresamente prescritos por el médico tratante y a tomar toda o

Fundamentos

considerando que el recurrente dedujo una demanda arbitral ante la Superintendencia de Salud, el que corresponde a un juicio de lato conocimiento. En cuanto al fondo, alega que Isapre Banmédica no ha incurrido en acción u omisión alguna que pueda considerarse ilegal o arbitraria, por cuanto el afiliado mantiene GES folio 14907 por problema de salud “enfermedad renal crónica etapa 4 y 5”, abierto el 18 de octubre de 2005, con canasta de droga inmunosupresora protocolo 2° vigente desde el 1 de marzo de 2016. Alega que el medicamento marca comercial Prograf XL de 0.5 miligramos no se encuentra dentro de los medicamentos que el GES asegura a los pacientes y que su representada no tiene injerencia en incluir determinadas prestaciones en el “catálogo de prestaciones GES”, sin perjuicio de que el médico tratante no se encuentra impedido de prescribir medicamentos que no estén garantizados con las GES, los que no gozarán de dicha cobertura. Afirma que para que un medicamento indicado para tratar una patología GES tenga cobertura, es necesario que el producto sea recetado por el prestador red para el problema de salud y debe estar disponible en el vademécum de la Isapre, toda vez que ésta se encuentra obligada a otorgar las prestaciones estipuladas en la norma y no a una marca específica, quedando sujeto a aprobación del Ministerio de Salud. Precisa que cada tres años el Ministerio de Salud dicta el decreto correspondiente en virtud del cual se aprueban las Garantías Explícitas en Salud y se determina cuáles serán los problemas de salud que se incluirán dentro de dicho régimen, y en consecuencia, cuáles serán las prestaciones asociadas a dichas patologías y que se encontrarán cubiertas,

Fallo

por tanto, por la cobertura GES correspondiente. Así, el DS No. 22 de 2019, de Salud y Hacienda, de 1 de julio de 2019, establece cuáles serían los problemas de salud y prestaciones que estarían amparadas por las garantías del Régimen de Garantías Explícitas en Salud para el período 2019 a 2022, no encontrándose el medicamento de marca comercial Prograf XL de 0.5 miligramos, por lo que corresponde entregar el principio activo garantizado, tal y como lo ha hecho la Isapre. Hace presente que, según da cuenta el certificado médico de febrero de 2023 emitido por la tratante doctora Jacqueline Pefaur, jefa del centro de trasplante de Clínica Santa María, se solicita que el paciente y afiliado a la Isapre reciba Tacrolimus XL de liberación prolongada, y no cambiar dicha presentación, es decir, no cambiar por Tacrolimus convencional, no haciendo alusión a ninguna marca comercial y eso no se ha modificado. Alega que su actuar se ajusta a la normativa vigente en relación al otorgamiento de garantías GES para cada caso particular y no se trata de una decisión antojadiza e injustificada adoptada por la Isapre, por lo que el recurso carece de todo sentido y justificación, debiendo ser rechazado, con costas. Tercero: Que el 10 de julio de 2023 informó la Superintendencia de Salud que el procedimiento iniciado por el recurrente se encuentra en estado de tramitación, otorgando el 5 de julio del presente, traslado a la Isapre reclamada, encontrándose en etapa de recepción y evaluación de

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C.A. de Santiago Santiago, diecisiete de julio de dos mil veintitrés. A los folios 27 y 28: téngase presente. Vistos: Primero: Que Andrea Isidora Droguett Vega, abogada, recurre de protección en favor de Marcel Acunis Zuker, en contra de Isapre Banmédica, por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en negar la cobertura de medicamento que requiere para su tratamiento, lo que sostiene