ORTIZ / ISAPRE CONSALUD S.A.

Hechos

Vistos: A folio 1, se interpone recurso de protección en favor de Nicolás Ortiz Suárez, cédula de identidad N°13.670.511-3, en contra de Isapre Consalud S.A., por el acto arbitrario que vulnera las garantías constitucionales establecidas en el artículo 19 N° 9 y 24 de la Constitución Política de la República, por su actuar ilegal y arbitrario, consistente en no otorgar cobertura completa respecto de prestaciones médicas. Indica que, con fecha 6 de junio de 2022, la recurrida le comunicó que no daría cobertura o daría una cobertura limitada respecto de presupuesto N°s 1218394 y 1218396 ya que estos se habrían encontrado caducados, para la fecha que el médico tratante requirió y determinó la aplicación de las respectivas prestaciones médicas previamente presupuestadas, es decir, en el momento que en tiempo y forma el tratamiento debió ser aplicado para la patología que sufre el recurrente, presupuestos que dicen relación con cuentas médicas PAM N°s 1479832 y 1482443 respecto de las cuales la Isapre recurrida se limita a señalar que se encuentran correctamente cubiertas bajo el código 1101140 “Esclerosis múltiple remitente recurrente, tratamiento médico farmacológico”. Alega que dicha comunicación es del todo arbitraria en el sentido que no señala ni justifica razonadamente más allá de una fecha de caducidad de uno o más presupuestos, la razón o motivo para la exclusión y reducción de la debida cobertura al suministro de tratamiento médico y demás prestaciones realizadas. Solicita en definitiva, se acoja el recurso interpuesto ordenándole a la Isapre recurrida otorgar la correcta cobertura sin restricción alguna de conformidad a los presupuestos aprobados N°s 1218394 y 1218396 respecto de los PAM N°s 1479832 y 1482443, es decir, dando cobertura de los códigos 92010001, 9001015, 2022008 y 101108 para el suministro primer tratamiento en dos dosis OCRELIZUMAB 300 MG FAM, día de cama, visita de médico tratante, medicamentos promedio e insumos y materiales promedio en 10

Fundamentos

considerando: Primero: Que el recurso de protección constituye una acción de naturaleza cautelar que tiene por objeto amparar el legítimo ejercicio de las garantías constitucionales y derechos establecidos en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, frente a actos u omisiones ilegales y arbitrarias que vulneren el ejercicio de los mismos, mediante la adopción de medidas destinadas a restablecer el imperio del derecho. Segundo: Que, atendido el mérito de los antecedentes, documentos acompañados por las partes y teniendo especialmente presente lo informado por la Superintendencia de Salud, quien refiere que las exclusiones de cobertura se encuentran expresamente reguladas en el artículo 190 inciso segundo del DFL 1/2005 del Ministerio de Salud, entre las que no se contempla la caducidad o pérdida de vigencia de un presupuesto, se advierte que la conducta desplegada por la recurrida se torna en ilegal, desde que funda su negativa a otorgar la cobertura de salud solicitada, en razón de no encontrarse vigentes los presupuestos al momento de realizarse efectivamente la intervención médica. Tercero: Que, dicho lo anterior, la decisión adoptada por la Isapre Consalud deviene en ilegal desde que no existe antecedente alguno que permita justificar su negativa a brindar la cobertura solicitada al tenor de los presupuestos hospitalarios N° 1218394 y N° 1218396, ambos de fecha 11 de agosto de 2021, lo que vulnera la garantía constitucional del artículo 19 N° 24 de la Constitución Política de la República, en lo que se refiere a los derechos que asisten al recurrente, emanados del contrato de salud respectivo.

Fallo

Por tanto, se desconoce si tal afirmación resulta efectiva y si el recurrente de autos se encuentra conforme con dicha cobertura. Agrega que el presente informe sólo se refiere a la normativa aplicable en términos generales, dado que el caso específico del interesado sólo podría ser abordado contando con todos los antecedentes contractuales y médicos del paciente, lo que no ocurre en la especie. A mayor abundamiento, hace presente que la Superintendencia de Salud cuenta con atribuciones para resolver conflictos entre las isapres y sus afiliados, para lo cual actúa como un tribunal especial arbitral, según lo previsto en los artículos 117 y siguientes del DFL 1/2005, de Salud. De tal modo, resulta imposible adelantar un juicio sobre el caso sometido a la competencia de la Iltma. Corte, por cuanto el recurso de protección no causa el efecto de cosa juzgada sustantiva, por lo que, ante la interposición de un reclamo del interesado ante este tribunal, se generaría la inhabilidad del juez para resolver dicho litigio. Finalmente señala que revisado el sistema electrónico de su organismo, no consta la presentación del caso ante la autoridad. A folio 17, rigen los autos en relación. Con lo relacionado y considerando: Primero: Que el recurso de protección constituye una acción de naturaleza cautelar que tiene por objeto amparar el legítimo ejercicio de las garantías constitucionales y derechos establecidos en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, frente a act

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Llg C.A. de Valparaíso. Valparaíso, catorce de julio de dos mil veintitrés. Vistos: A folio 1, se interpone recurso de protección en favor de Nicolás Ortiz Suárez, cédula de identidad N°13.670.511-3, en contra de Isapre Consalud S.A., por el acto arbitrario que vulnera las garantías constitucionales establecidas en el artículo 19 N° 9 y 24 de la Constitución Política de la República, por su actua