ALEJANDRO DAVID RETAMAL AGUAYO/ ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. (PR15)

Hechos

Vistos: Compareció el abogado Francisco Javier Campos Gavilán, a favor de Alejandro David Retamal Aguayo, e interpuso recurso de protección en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., por el acto arbitrario e ilegal que importa la vulneración de derechos fundamentales establecidos en el artículo 19 números 1, 2, 9 y 24 de la Constitución Política de la República de Chile. Expone, en síntesis, que el recurrente es paciente CAEC de Isapre Cruz Blanca desde el día 01 de febrero de 2021 y padece de espondiloartritis, enfermedad diagnosticada a fines del 2020, lo que ha motivado su hospitalización de urgencia producto de su sintomatología que incluye dolores articulares en todo el cuerpo y movilidad reducida. Afirma que desde febrero de 2021, el recurrente ha contado con cobertura CAEC para recibir infusiones de Infliximab / Remicade de 480 mg, cada 6 semanas inicialmente, y desde mediados de 2022, cada 8 semanas, bajo la modalidad CAEC que supone la cobertura del 100% del tratamiento una vez alcanzado el pago del deducible de 126 UF anuales, monto que siempre ha sido cancelado por parte de su representado. Sin perjuicio de la aprobación de la cobertura CAEC, ante cada proceso de infusión, dice que la Isapre ha denegado en principio su cobertura, aduciendo que la aplicación y la droga son de carácter ambulatorio, y que, por ende, no tendrían cobertura CAEC. Sostiene que mediante cartas de reclamo, informes médicos y diversas gestiones en las sucursales, se había logrado hasta mediados de 2022, que se cubrieran todas las infusiones que le han sido administradas, bajo la modalidad CAEC. Sin embargo, respecto de la infusión del día 21 de octubre de 2022, la Isapre en primera instancia volvió a rechazar la cobertura CAEC alegando que se trataba de una prestación de carácter ambulatorio, ante lo cual el recurrente nuevamente apeló y, para su sorpresa, la Isapre Cruz Blanca cambió su criterio y decidió rechazar su cobertura. Lo cual se reflejó mediante carta fechada el 20 de ener

Fundamentos

considerando: 1°) Que el recurso de protección de garantías constitucionales, establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile constituye, jurídicamente, una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes consagrados en la Carta Fundamental, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o perturbe ese ejercicio; I.- En cuanto a la extemporaneidad del recurso. 2°) Que, conforme, se anotó con antelación, la recurrida alegó, en primer término, que el recurso fue intentado fuera del plazo fatal de 30 días corridos, previsto en el Auto Acordado sobre tramitación del recurso de protección de garantías constitucionales, de la Excma. Corte Suprema. Lo anterior, fundado en que mediante carta enviada el 20 de enero de 2023, se le informó al recurrente el rechazo a la solicitud de cobertura excepcional a las prestaciones que alega. 3°) Que, sobre el punto, si bien es efectivo que un hito inicial corresponde a la comunicación denegatoria en la fecha indicada en el motivo que antecede, el fundamento dado en el recurso, abarcó, además de lo expuesto, la asignación de las prestaciones médicas a un establecimiento clínico diverso del pretendido por quien recurre, lo cual fue, a su turno, informado negativamente a esta última, recién con fecha 17 de febrero de 2023, como lo admitió expresamente la recurrida. 4°) Que, en este orden de ideas, se han planteado entonces por el demandante, una serie sucesiva de actos cuyo resguardo se propone por esta vía proteccional, derivados de las irregularidades que atribuye a su ISAPRE en la cobertura del CAEC, y lo cual tuvo como corolario, la actuación de 17 de febrero pasado. De esta manera, habiéndose intentado el recurso con fecha 7 de marzo de 2023, fue planteada la presente acción constitucional dentro de plazo, por lo que debe desecharse la alegación de extemporaneidad que propuso la recurrida. II.- En cuanto al fondo del recurso. 5°) Que, según lo narrado por la recurrente, los siguientes son los actos que se atribuyen como constitutivos de ilegales y arbitrarios, respecto de la recurrida: a) el rechazo a la cobertura CAEC, respecto de la infusión del día 21 de octubre de 2022; b) el rechazo a la cobertura CAEC, respecto de la infusión del día 16 de diciembre de 2022; y c) la negativa de la ISAPRE de mantener el referido tratamiento en la Clínica UC Christus. 6°) Que, en tal sentido, en lo referente al rechazo de aplicar la cobertura CAEC, tratándose de los procedimientos clínicos de 21 de octubre de 2022 y de 16 de diciembre del mismo año, se deben descartar desde ya que se puedan evaluar en esta sede proteccional. Lo anterior, considerando que se encuentran sujetos estos temas, al juicio arbitral que la misma recurrente planteó ante la Superintendencia de Salud, conforme consta del informe de la referida entidad, de fecha 11 de a

Fallo

por tanto, se encontraba excluido de la cobertura CAEC. Que en diciembre de 2022, su representado debió someterse nuevamente a una infusión conforme el programa médico de ocho semanas. Dicha cobertura fue nuevamente rechazada por parte de la Isapre, argumentando las mismas razones. Estima que este cambio de criterio no ha sido justificado por parte de la Isapre y supone una arbitrariedad de su parte, toda vez que desde hace dos años se ha venido otorgando cobertura idéntica bajo modalidad CAEC por la misma dosis, la misma droga biológica, el mismo tratamiento, el mismo periodo de aplicación y el valor de la prestación en el mismo rango de precios anteriores. Manifestó que el recurrente ha solicitado en múltiples ocasiones la reconsideración por parte de la Isapre sin obtener respuesta positiva, la cual tampoco ha entregado argumentos para fundamentar su decisión. Que entre los documentos que han sido entregados a la Isapre, consta un certificado médico emitido por su médico tratante que informa que el tratamiento de infusión recibido el 21 de octubre de 2022 fue en modalidad de hospitalizado, el cual duró 4 horas y se desarrolló sin incidentes y a través de documento de fecha 20 de febrero de 2023, la Isapre Cruz Blanca informó del cambio de prestador respecto de la cobertura del tratamiento médico a futuro, en la Clínica Bupa de Santiago, de propiedad de la misma Isapre, sin considerar que desde hace dos años se viene atendiendo en la Clínica UC Christus bajo el mismo equ

Texto Completo (Preview)

C.A. de Concepción Concepción, veinticuatro de abril de dos mil veintitrés. Vistos: Compareció el abogado Francisco Javier Campos Gavilán, a favor de Alejandro David Retamal Aguayo, e interpuso recurso de protección en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., por el acto arbitrario e ilegal que importa la vulneración de derechos fundamentales establecidos en el artículo 19 números 1, 2, 9 y 24 de la Co