MONTECHI/ISAPRE FUNDACION LTDA.

Hechos

Vistos: Al folio N° 1, comparece doña BEATRIZ XIMENA ROA GONZÁLEZ, abogada, en beneficio de JUAN SILVANO MONTECHI, cédula de identidad Nº 21.597.060-4, e interpone recurso de protección en contra de ISAPRE FUNDACION LTDA., representada legalmente por don PATRICIO PÉREZ MIRANDA, ambos domiciliados Profesora Amanda Labarca 70, Santiago, por la existencia de un acto arbitrario e ilegal, pidiendo que se restablezca el imperio del derecho y cautelando el legítimo ejercicio de los derechos constitucionales establecidos en el artículo 19 Nºs 9 y 24 de la Constitución Política de la República, de los cuales su representada ha sido privado a consecuencia del acto arbitrario e ilegal de la Isapre recurrida. Alude que la ISAPRE FUNDACION LTDA. envió una carta a la recurrente de fecha 30 de septiembre de 2022 expresando, que en virtud de la normativa legal vigente, el Plan Fundación - Alemana Omega PF025, no cumple con las condiciones exigidas para su vigencia, que es la relativa a la mantención y excede la siniestralidad máxima determinada, y "el ajuste que se aplicará consiste en la rebaja de 5 (cinco) puntos porcentuales de bonificación y una disminución de 5% en los topes por evento y topes anuales por beneficiario, permitiendo con esto mantener el actual precio de su plan de salud. La nueva bonificación se aplicará tanto, para las coberturas de prestaciones hospitalarias, como ambulatorias para la oferta preferente y libre elección.” Indica que se encuentra suscrita al Plan Fundación - Alemana Omega PF025 desde NOVIEMBRE 2012. Enseguida, en dicha carta se le impone al recurrente la aceptación de estas nuevas condiciones señalando que “De acuerdo a la normativa señalada precedentemente, es necesario que usted suscriba un nuevo documento, denominado Formulario Único de Notificación (FUN) en el que acepte las condiciones propuestas, para lo que dispone hasta el día 30 de noviembre de 2022, debiendo para este efecto, acercarse a la Unidad de Atención de Beneficiarios de la I

Fundamentos

considerando los mismos prestadores- se puede comprobar que tienen menores precios, situación que solo es posible de lograr dado el objetivo de buscar solo el equilibrio entre ingresos y costos, además de considerar que nuestros planes contienen bonificación dental y de medicamentos ambulatorios, beneficios que no ofrecen las demás Isapre del mercado, y adicionalmente, nuestros afiliados cuentan con bonificaciones y ayudas excepcionales para enfrentar situaciones de salud catastróficas. En consideración a lo anterior, se le comunicó al recurrente que la Institución se vio obligada a revisar el comportamiento de todos los planes de salud grupales vigentes, pudiendo detectar que en el Plan de Salud Grupal que se encuentra adscrito el recurrente la condición de vigencia de dicho plan, consistente en que el costo técnico del mismo no debe superar el 80%, se encuentra excedida. En efecto, la suma de las bonificaciones más los subsidios por incapacidad laboral, dividido por la suma de las cotizaciones, para su plan de salud da un resultado de 165%, lo que faculta a la Isapre a efectuar un ajuste de Plan, para que permita mantener vigente dicho plan, de acuerdo con lo dispuesto en el Capítulo II, Título II, de la Circular IF/80 de 13 de agosto de 2008, y Circular IF / 94 de la Superintendencia de Salud. El costo técnico del año móvil junio 2021-mayo 2022 alcanza a 113%, esto significa que por cada $100 pesos que cotizó un afiliado, su gasto fue de $113, en el período indicado, lo que ha motivado que en el primer semestre de 2022 el déficit financiero ascienda a $636 millones de pesos. Por otra parte, hago presente que nuestra Isapre por su carácter solidario, no discrimina por edad, y es así que un 47% de nuestra cartera la constituyen los pensionados. Dada esta condición etaria, el uso de las prestaciones GES es mayor que en las otras Isapre del mercado, costo que es íntegramente de cargo de la Isapre, lo que no sucede en las Isapre abiertas del mercado que pueden compensar entre ellas este gasto en un Fondo, al que por ley no podemos acceder las Isapre cerradas. Dada las condiciones anteriores y que la Isapre no persigue fines de lucro, los resultados financieros permanentemente son muy ajustados, situación que debe ser mejorada para mantener un equilibrio financiero, especialmente para velar por la continuidad en el tiempo de nuestra institución. Cita la regulación legal que le atribuye facultades para informar y adoptar la decisión recurrida y, pide, se rechace el recurso en los términos planteados. Se trajeron los autos en relación. Con lo relacionado y considerando: Primero: Que el recurso de protección reviste la naturaleza de una acción cautelar de las garantías constitucionales expresamente prevista en la ley fundamental, cuyo objetivo es reestablecer el imperio del derecho o precaver su eventual vulneración con ocasión de la ejecución de un acto o la ocurrencia de una omisión ilegal o arbitraria. Segundo: Que se debe tener presente que

Fallo

por tanto, como elemento base para proceder al término unilateral del plan grupal, la existencia del cese de alguna de las condiciones de vigencia del plan grupal y un proceso de negociación entre los cotizantes o sus representantes y la Isapre de forma previa a la decisión de término unilateral del contrato. Sexto: Que del examen de la comunicación remitida al reclamante cabe concluir que no se observaron las exigencias que ella dice respetadas, como tampoco se indican los antecedentes que demuestren la efectiva variación de los factores relativos a los gastos de salud, que den cuenta que se superó el costo técnico de 80% de siniestralidad. A mayor abundamiento, las supuestas razones expresadas no son más que aseveraciones técnicas, sin sustento material demostrable, puesto que no permiten al afiliado confirmar la veracidad o falsedad de las mismas. Tampoco se ha acreditado por la recurrida el haber respetado la normativa administrativa establecida por la Superintendencia de Salud para los efectos de adecuación y término de un plan grupal o colectivo, puntualmente lo preceptuado en el punto 3.2 de la Circular IF N° 94 de 23 de abril de 2009, que establece como exigencia, (no obstante haber cesado todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal), que la Isapre debe, en forma previa a dar por terminado el contrato grupal, realizar un procedimiento de negociación, en el cual se debatan las modificaciones en precio o beneficios que resultan necesarias para manten

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C.A. de Temuco Temuco, diecisiete de abril de dos mil veintitrés. Vistos: Al folio N° 1, comparece doña BEATRIZ XIMENA ROA GONZÁLEZ, abogada, en beneficio de JUAN SILVANO MONTECHI, cédula de identidad Nº 21.597.060-4, e interpone recurso de protección en contra de ISAPRE FUNDACION LTDA., representada legalmente por don PATRICIO PÉREZ MIRANDA, ambos domiciliados Profesora Amanda Labarca 70, Santia