CANALES/ISAPRE BANMEDICA S.A.

Hechos

VISTO: Comparece don Fidel Canales Valenzuela, abogado, en representación de su hija Fernanda Canales Yáñez, y deduce recurso de protección en contra de Isapre Banmédica. S.A., por el acto que estima arbitrario consistente en conceder la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) condicionándola al cambio de prestador en el que actualmente se atiende su hija a uno diverso, a pesar de pertenecer ambos prestadores a la misma dueña de Empresas Banmédica, lo que vulneraría sus garantías constitucionales contempladas en los números 1 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, esto es, el derecho a la vida e integridad física y psíquica y el derecho de propiedad, por lo que pide se acoja el presente arbitrio y se ordene a la recurrida activar la cobertura CAEC respecto del evento catastrófico sufrido por su hija Fernanda Canales Yáñez, cubriendo su financiamiento en todo lo que involucre el tratamiento médico y las prestaciones de salud a que se ha dado lugar en la Clínica Santa María, haciendo declaración expresa que no solicita condenación en costas de la Isapre, dado el carácter del asunto planteado y la relación filial con la persona por quien recurre. En cuanto a los antecedentes señala que su hija Fernanda Canales Yáñez es beneficiaria de Isapre Banmédica según los documentos que acompaña, expone que desde el 19 de abril y hasta el 13 de mayo de 2022, se mantuvo hospitalizada en la Clínica Santa María, con diagnóstico y tratamiento de shock séptico, que producto de ello, tuvo dos intervenciones quirúrgicas (peritonitis difusa aguda y enteroanastomisis) más el consecuente tratamiento médico, y desde aquel momento fue derivada a su domicilio con hospitalización domiciliaria para continuar su tratamiento médico, según la indicación que se le entregó. A raíz de este evento, requirió a la Isapre el 20 de abril de 2022, la activación de la Cobertura Adicional de Salud para Enfermedades Catastróficas (CAEC) en favor de su hija benefici

Fundamentos

Considerando: Primero: Que conforme a lo dispuesto en el artículo 20 de la Carta Fundamental, la denominada acción o recurso de protección requiere para su acogida la concurrencia copulativa de los siguientes presupuestos: a) Una conducta por acción u omisión ilegal o arbitraria; b) La afectación, expresada en privación, perturbación o amenaza, del legítimo ejercicio referido a determinados derechos esenciales garantizados en la misma Constitución y que se indican en el mencionado precepto; c) Relación de causalidad entre el comportamiento antijurídico y el agravio a la garantía constitucional; y d) Posibilidad del órgano jurisdiccional ante el cual se plantea de adoptar medidas de protección o cautela adecuadas, para resguardar el legítimo ejercicio del derecho afectado. Segundo: Que, consecuentemente, constituye requisito indispensable de admisibilidad de la acción cautelar de protección la constatación de la existencia de un acto ilegal, esto es, contrario a la ley, o arbitrario, producto del mero capricho de quien incurre en él, que provoque alguna de las situaciones que se han indicado y que afecte, además, una o más de las garantías constitucionales protegidas por el citado artículo 20 de la Carta Fundamental. Tercero: Que, no resulta discutido que la recurrente, doña Fernanda Canales Yáñez, se encuentra afiliada a la Isapre Banmédica S.A., que ingresó a la Clínica Santa María debido a un shock séptico que sufrió el 19 de abril de 2022, producto de una peritonitis. Cabe hacer presente que el acto contra el que se interpone la presente acción, es la negativa por parte de la institución recurrida de la activación del denominado seguro de cobertura de enfermedades catastróficas porque la recurrente decidió ser atendida en la entidad de salud mencionada, la que no está dentro de los prestadores de la Red Cerrada de Atención para la cobertura CAEC, en este caso, Clínica Dávila y Clínica Vespucio. Cuarto: Que en relación a la cobertura para enfermedades catastróficas reclamada por la actora, es menester aclarar, en primer lugar, que son conceptos diferentes los de, prestadores preferentes asociados a un determinado plan de salud y la Red Cerrada de prestadores que debe definir cada Isapre para efectos de otorgar la cobertura adicional para enfermedades catastróficas. Lo anterior significa que el hecho que la afiliado esté adscrito a un plan de salud con prestadores preferentes como es en este caso la Clínica Santa María que pertenece a la entidad recurrida, esto no obliga a la Isapre, en caso que el afiliado solicite la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, a derivarlo a uno de aquéllos prestadores. En efecto, de acuerdo a lo establecido en la Circular IF N°7 de 1° de julio de 2005, de la Superintendencia de Salud, la Red CAEC es el conjunto de prestadores que la Isapre fija y pone a disposición de los beneficiarios con el propósito de otorgar cobertura CAEC, encontrándose facultada para derivar a los afiliados a cualquiera de lo

Fallo

Por lo expuesto pide se acoja el presente recurso en los términos planteados. Evacuando el informe requerido comparece don Omar Matus de la Parra Sardá, abogado en representación de Isapre Banmédica S.A. pidiendo el rechazo del recurso, en todas sus partes. En primer término, señala que la presente acción no es la vía idónea para resolver el asunto planteado, arguyendo que el recurso de protección busca evitar el daño que se pudiere originar por actos u omisiones ilegales o arbitrarias respecto del legítimo ejercicio de derechos, taxativamente señalados por el constituyente y que presentarían un carácter indubitado. En concreto, menciona que en este caso no existiría derecho indubitado toda vez que el derecho discutido por la actora dice relación con un incumplimiento contractual, al no otorgar cobertura CAEC a la beneficiaria en Clínica Santa María. Razonando que lo anterior es una materia que requiere ser probada a través de un procedimiento ordinario de lato conocimiento, por lo que, excedería el objeto de la acción de protección. Por otro lado, refiere que la Cobertura CAEC, consiste en un beneficio diseñado por las Isapres, respaldado por la Superintendencia de Salud a través de la Circular IF/N°7 del año 2005, que presenta un seguro adicional tiene por finalidad aumentar la cobertura que el Plan entrega a cada afiliado. Explica que para que la cobertura sea viable, es un pilar fundamental para su funcionamiento, la denominada “Red Cerrada de Atención”, según lo disp

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Santiago, veintinueve de marzo de dos mil veintitrés. VISTO: Comparece don Fidel Canales Valenzuela, abogado, en representación de su hija Fernanda Canales Yáñez, y deduce recurso de protección en contra de Isapre Banmédica. S.A., por el acto que estima arbitrario consistente en conceder la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) condicionándola al cambio de prestador en el que a